正颌外科技术治疗颌面部陈旧性骨折(2)
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与先天性面部发育畸形相比,外伤性陈旧性骨折各不相同,术前需采用详细的影像学检查,分析骨折部位、畸形程度,进行X线头影测量、曲面断层片、开闭口位、必要时行三维CT检查。模型研究和模型外科是正颌外科的一项重要而不可缺少的术前准备工作,对于颌面部陈旧性骨折患者,如存在错牙合,畸形,模型外科是必须的。牙的位置、牙弓形态、上下颌牙弓间的关系等是非常有价值的资料,都可以通过模型外科获得,术前应采用模型外科的方法确定手术方式,了解是否需要作分块截骨和植骨,判断术前、术后是否需要作正畸治疗,所以对非严重开口受限的患者,术前均应制作定位牙合板。
无论是来源于上颌Le Fort I、Le Fort II 还是Le Fort III的陈旧性骨折,一般采用Le Fort I截骨术以纠正偏斜的上颌牙合平面、恢复咬合关系、调整面高比率[4]。当患者面中部凹陷明显时,可用Le Fort II截骨术以前徙上颌骨块纠正面中部凹陷畸形。如患者有颧部凹陷或复视可同期在塌陷的颧骨表面或眶下壁上植骨改善面部不对称畸形,纠正复视,植骨多选用异体脱钙骨或自体颅骨。对于鼻根部塌陷也可同期植骨作鼻修整术。下颌骨陈旧性骨折一般截开错位愈合的骨折线后常可恢复外伤前的咬合关系,但要注意骨段移动后遗留的间隙,若间隙较大应考虑植骨。本组采用LeFortI型截骨术7例,LeFortII型截骨术1例,下颌骨陈旧性骨折截开复位术3例。LeFortII型截骨术+下颌骨陈旧性骨折截开复位术1例。由于骨折的错位愈合破坏了面骨的解剖形态和骨块间的位置关系,术中截骨时,应选择适当的截骨位置和角度,特别是在截断翼上颌连接时,注意截骨高度,最好自上颌结节处截断,以免损伤上颌动脉的翼腭段,造成难以控制的大出血[5]。术中应特别注意恢复咬合关系, 常需要多次校对,对有可疑妨碍骨段就位的部位,宁可去掉少许骨组织,以求得到咬合关系的恢复,并通过咬合导板和颌间牵引将截骨块复位,维持正常的咬合关系,并为术后进行弹性牵引做好准备。当然,截骨设计要与手术实际情况紧密结合,不必追求原骨折线的解剖复位[6]。模型上的截骨方式要在手术中能够方便地实现,否则就会增加手术的难度和不必要的创伤。
坚强内固定可以增强骨段间的稳定性,加快骨段间的愈合,缩短颌间结扎的时间,提高患者的生活质量,是目前临床上骨折固定的主要方法。坚强内固定技术可获得三维结构上的稳定,有利于加强上颌骨3对颅颌支柱及颧上颌复合体的两个轴[7],保证了局部血供的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖,从而加速骨段间的愈合,减少正颌外科术后骨性复发,术后患者感到舒适,并能早期开始口腔功能训练,减少颞颌关节病的发生[8],还能保持良好的口腔卫生,保证营养正常摄入,以提高机体抵抗力,促进骨折愈合[9]。对于截骨术后面部外形恢复的标准,手术欲达到恢复伤前的面容外形,关键是术中要恢复面中部三大支柱高度及一突二弧四弓的外形,即鼻额支柱、颧牙槽嵴支柱、翼上颌支柱,颧突,眶上缘弧度、眶下缘弧度,颧弓、鼻弓、上颌牙槽弓和下颌牙槽弓。这对术后恢复面容的纵向、横向及突度至关重要为临床手术提供了技术标准[10]。
术后牙合板放置时间一般为2周,时间过长容易造成开牙合。颌间结扎时间以骨段间的固定方式而定,采用坚强内固定者一般为2周,其他固定方式颌间结扎时间应相应延长。术中和术后确定咬合关系的颌间牵引钉的应用,能满足颌间牵引所需的支抗力,使颌间牵引和固定更加简单化,避免了方丝弓和牙弓夹板不利于保持口腔卫生的缺点,有利于伤口愈合与咬合关系调整,较好地保持口腔卫生和牙周健康。
康复性治疗也是骨折治疗的一个重要组织部分,骨折复位后及时进行康复性治疗,如理疗、肌功能锻炼和处理颞下颌关节症状,减少和避免肌源性和关节源性因素对咬合功能恢复的影响,对骨折的全面恢复是十分必要的[11]。
[参考文献]
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[2]洪咏龙,封兴华,程晓兵,等.正颌外科技术用于面中部陈旧性骨折的外形与功能重建[J].中国美容医学,2002,6(11):244-246.
[3]钟 凡,彭国光,赵继刚,等.颌面部陈旧性骨折的正颌外科治疗[J].实用临床医学,2007,8(6):114-115.
[4]Conforti PJ,Haug RH,Likaveg M.Management of colsed head injury in the patient with maxillogacial trauma[J].J Oral Maxillofac Surg,1993,51:298-303.
[5]张清彬,东耀峻,李祖兵,等.正颌外科技术在陈旧性颌骨骨折治疗中的应用[J].中国口腔颌面外科杂志,2008,6(3):299-302.
[6]程业忠,李祖兵,姚 声,等.眶-颧-上颌骨骨折的诊断与治疗32例临床分析[J] ......
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