手术联合超高频皮肤整形治疗仪及激光治疗创伤性文身(2)
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2.1.4 联合治疗:同一患者文身较复杂,较难判断异物颗粒分布层次,或分布层次较广,或合并瘢痕需整形者。在治疗过程中,我们根据不同部位异物颗粒分布层次不同,采用手术+激光,手术+超高频皮肤整形治疗仪,或三种方法联合治疗。
2.2病例及治疗方法选择:首诊病例初次治疗时机多在伤后3～6个月,其中1例铅笔戳伤患儿伤后3天即要求治疗,5例曾在外院进行过激光治疗,具体治疗方法见表1:
2.3 疗效评价标准[2]: 治愈:异常颜色或异物颗粒去除96%～100%;好:异常颜色或异物颗粒去除76%～95%;较好:异常颜色或异物颗粒去除51%～75%;一般:异常颜色或异物颗粒去除26%～50%;差:异常颜色或异物颗粒去除<25%。治疗后随访3～6个月,对比治疗前后照片。
3结果
3.1治疗效果:所有病例治疗后颜色均有不同程度减轻,治愈率为76.5%。治疗结果见表2,典型病例治疗前后照片见图1～3。
3.2不良反应:手术治疗会遗留切口瘢痕,即使一期愈合,在面颈、四肢等暴露部位仍能发现术后瘢痕。手术切除组织较多时可出现局部牵拉变形;XH超高频皮肤整形治疗仪治疗后创面愈合质量跟异物颗粒深浅及治疗过程是否合并感染等因素有关,治疗后常有色素沉着,应注意防晒,3～6个月基本能自行恢复。本组治疗中有1例为爆炸粉粒沉着症患者,治疗后双侧内眼角出现严重的瘢痕增生,影响面容,需进一步抗瘢痕治疗。其他并发症还包括创面感染、延期愈合、出血、血肿等。
4讨论
创伤性文身因为致伤原因,致伤距离,是否伴有复合伤等因素不同,其受伤程度和表现形式都不同。这为创伤性文身的治疗带来了挑战。目前治疗方法多种多样,但较难达到彻底去除创伤性文身,尽量保留正常皮肤组织的目的。根据致伤原因,该类文身大致可以分为3类:戳伤型、擦伤和挫裂伤型、爆炸伤型。总结其临床特点:①爆炸伤型异物文身部位多,面积大,异物颗粒随爆炸冲击力进入皮肤,不直接与皮肤接触;擦伤和挫裂伤型分布相对局限,仅受伤接触面皮肤存留异物颗粒;戳伤型即异物刺入点有异常颜色或颗粒,多为铅笔或外科定点刺入;②色素颗粒可分布在皮肤及皮下任何位置,弥散不均;③文身的颜色复杂,色素成分不同;④异物色素颗粒大。总结本组临床病例,我们有体会如下:
3.1异物文身的形成与创伤有关:伤情允许的情况下,伤后24h内反复多次刷子刷洗是预防该类文身形成的最好方法[3]。这不仅能减少患者二次手术治疗的痛苦,更能降低外伤给患者留下的心理创伤。一部分患者要求伤后早期治疗。本组病例中有1例儿童铅笔戳伤,伤后3天发现异物存留,我们予超高频皮肤整形治疗仪治疗,一次即基本清除,术后遗留凹陷性瘢痕伴色素沉着,3个月后颜色基本恢复正常。
3.2异物颗粒成分多种多样:本组病例以沙石、沥青、碳粉和石墨为主,临床主要表现为蓝黑到黑色。对于以色素为主,分布相对表浅的异物文身,针对蓝黑色我们选用1 064nm调Q激光治疗,能达到基本去除异常颜色,不损坏周围正常皮肤组织的效果。目前激光去除文身的机制还不确定,可能包括以下几种方式[4]:①文身颗粒膨胀、破裂成碎片,继而被巨噬细胞吞噬或经过淋巴引流到皮下,随痂皮脱落;②由于调Q激光脉宽短,峰值能量高,色素颗粒在瞬间吸收了极高的能量后急剧升温,可达到1000℃以上,色素颗粒及邻近细胞迅速膨胀、部分色素颗粒可在极短的时间内被气化;③光化学反应使色素成分变化多,尤其是大分子有机物在高温作用下会引起分子结构的改变,从而导致颜色的改变。
3.3手术具有去除异物文身较彻底的优点:本组病例手术治疗者均达到“治愈”的效果,适合异物颗粒深,或合并瘢痕整形的患者。但对于文身范围大、分布弥散者无法手术切除,本组病例中单独适用手术治疗者仅为8例(16%),适应证范围较窄。
3.4对于分布弥散而层次较深的爆炸粉粒沉着症是治疗难点:针对这一难点虽有较多治疗手段,仍存在不足。如传统的擦皮术、超脉冲CO2激光汽化技术、脉冲Er:YAG激光及微小切口手术[6-8]。对于东亚人种,去除皮肤表层的方法术后色素沉着时间较长,治疗时通常要适当超出创伤性文身原有范围,患者较难接受。微小切口手术,挑除异物颗粒后可能会留有短小线状瘢痕,且耗时长,需分区分次手术。我们采用自行研制的XH超高频皮肤整形治疗仪肉眼直视下操作既要尽量去除粉粒沉着组织,又要避免损伤正常组织,可一次性去除大范围、散在的煤粉粒异物,术后色素沉着时间长,需3～6个月恢复。对于眼角、上胸易留瘢痕的部位慎用该方法,本组1例出现术后瘢痕增生。
3.5本组病例中27例均采用联合治疗的方法,治愈率85.2%。同一患者各部位的创伤性文身分布层次深浅不一,类型各异,较难采用单一的治疗手段达到最佳疗效,需要灵活判断文身的深浅层次,根据不同的分布深浅选择适宜的方法,必要时可行试验性治疗,联合多种方法进行个体化治疗。本组病例总治愈率为76.5%,能达到彻底去除异物文身颗粒的效果。治疗后常合并一过性色素沉着和浅表性瘢痕,大部分患者对治疗效果满意。但部分患者因为异物颗粒分布层次较深,治疗后出现增生性瘢痕,即使去除异物彻底,患者也较难满意。如何在彻底去除异物颗粒和减少对正常皮肤软组织的损伤、保留正常外形上达到统一仍然是个难题。联合治疗的方法主要是根据创伤性文身各自的特点把对正常组织的损伤减小到最低,治疗时先采用调Q激光和XH超高频皮肤整形治疗仪治疗分布较表浅的异物文身,局部可手术切除较深的文身,避免严重瘢痕的产生。
综上,创伤性文身临床表现多种多样,单一的治疗方法无法取得满意效果。联合多种方法能达到尽量去除异物颗粒,保留正常皮肤组织及外形,获得最佳治疗效果的目的。
[参考文献]
[1]Goldstein N.Tattoos defined[J]. Clin Dermatol,2007,25:417-420.
[2]Moreno-Arias GA,Casals-Andreu M,Camps-Fresneda A. Use of Q-switched Alexandrite laser(755nm,100nsec)for removal of traumatic tattoo of different origins[J]. Laser Surg Med,1999,25:445-450.
[3]Agris J.Traumatic tattooing[J].J Trauma,1976,16:798-802.
[4]杨光成,苑凯华,彭丽霞,等.激光治疗外伤性文身[J] ......
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