上面部除皱术的进展(1)
人的衰老是一个不可避免的自然过程。引起面部衰老的因素包括皮肤本身的老化,软组织的萎缩松弛、下垂,重力作用的长期影响以及骨组织的吸收、退缩等。据此,Guy等[1]将皱纹分成自然性、重力性、动力性和混合性四种。一般来说,动力性皱纹是首先出现于面部的老化征象,如额横纹、鱼尾纹、眉间纹等,多集中在面上部的内侧区。由于上面部的老化较下面部的老化出现更早[2],表现更加明显,因而上面部除皱在面部除皱术中占有较高的比例。现将几种常见的上面部除皱方法综述如下:
1外科手术治疗
面部除皱术始于上个世纪初,至今已经有一百多年的历史,是目前对抗面部衰老的晚期动力性皱纹及重力性皱纹的常用除皱方法。上面部除皱术主要包括额部除皱术、颞部除皱术及额颞部除皱术,也常与面中部除皱术联合进行,即面中上部除皱术。
1.1第一代除皱术:皮下除皱术,从20世纪初到20世纪50年代经历了局部切除缝合、局部皮下切除剥离缝合及开展的广泛剥离的全颜面除皱术三个时期,手术效果不甚理想,术后维持时间短[3]。
, 百拇医药
1.2第二代除皱术:涉及SMAS的除皱术,1976年Mitz和Peyronie[4]为SMAS提出了确切的定义。同年,Tessier等提出在提紧松弛皮肤的同时提紧SMAS层,以加强并延长除皱的术后效果;近年,Tellioglu等[5]提出了颞顶筋膜折叠除皱术,该术式可以增加SMAS的紧张度和通过上提外侧眉部以提升下降的外眦。不仅改善了外侧眉部、外眦及颞区除皱效果,而且降低了手术并发症的发生率。
1.3第三代除皱术:皮下分离解剖+SMAS手术+面中上1/3深层骨膜下分离, 1982年,Tessier[6]将颅面外科技术应用于美容外科,提出面上1/3骨膜下剥离除皱术,同时减弱皱眉肌和眉间肌的功能。术后可取得更好的眉上提效果,同时可去除眉间皱纹。Psillakis[7]经过进一步的解剖研究,将骨膜下上面部除皱术广泛分离至眶骨、颧骨和颧弓,使面部的肌肉起点完全松动,能更好地悬吊和塑形眶周软组织形态。但是也有学者认为骨膜下分离影响骨膜及颅骨代谢,切断了头皮血供,对机体损伤大,影响术后愈合[8]。
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20世纪末,Hamra提出上面部老化主要是由于深层组织包括额肌和眼轮匝肌解剖位置的变化,但又强调渐进性的老化并未改变上述组织之间的相对位置。在此基础上,于1992年提出了“复合除皱术”的除皱方法[9],并提出在行面部提紧术的同时行上下睑整形手术,分离眼轮匝肌后,联合颊部脂肪组织组成复合肌皮瓣并将其提升,从而矫正了下睑、中面部等处的下垂,达到了面部年轻化的效果。
1.4内窥镜辅助下上面部除皱术:1992年,美国整形外科医生等首次报道用内窥镜实施额部除皱术,是内窥镜第一次应用于整形外科领域。1999年,南云吉则认为东方人也适合内窥镜除皱术;1994年,Ramirez[10]总结了内窥镜在面部除皱的适应证:①眉下垂;②假性上睑下垂;③眉间垂直性皱纹;④鼻根部水平性皱纹;⑤额部皱纹或额肌收缩过强;⑥额隆起或眶缘隆起。内窥镜除皱术的突出优点是切口小、术后切口瘢痕轻、组织损伤轻,可以在内窥镜下对皱眉肌等肌肉进行分离和切除,能够避免损伤重要的血管神经;缺点是内窥镜除皱术不适合于重度皮肤松弛需要切除过多皮肤的额部除皱术。因此,并非所有患者都适合此项技术,应在术前评估患者面颈部皮肤软组织的松弛度和需要切除皮肤的量。
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2 注射填充治疗
多年前,面部除皱术和眉提升术成为失去弹性和多余皮肤引起的皱纹治疗的首选。但在众多的求美者中有部分患者仅是外眦部、眉际间有较轻的皱纹,而不愿施行手术除皱术,因此创伤小、康复快的生物注射除皱方法成为求美者和整形外科医生共同的追求目标。
2.1肉毒毒素注射除皱术:肉毒素又称肉毒杆菌毒素,1986年,眼科医师琼·卡拉索在治疗斜视的时候意外的发现患者眼部的皱纹神奇地消失了,从此,将A型肉毒毒素引入了除皱领域[11]。作用原理是A型肉毒毒素(BTXA)特异性地与周围运动神经末梢突触前膜相结合,抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放,从而引起所支配肌肉松弛性麻痹阻断神经和肌肉的传导,同时可以推迟新皱纹的产生[12]。3～6个月后,神经肌肉接头终板又恢复正常功能,临床表现为皱纹复现,故注射一次有效时间大约是4～8个月,需重复注射。适合去除眉间纹、鱼尾纹、抬头纹等早期动力性皱纹,肉毒毒素A的不良反应通常是由靶肌肉扩散至附近肌肉造成,所以在治疗过程中,多点、小剂量注射效果较好[13]。对部位较深的肌肉如皱眉肌,应将肉毒杆菌毒素A注入肌肉内,若注入浅层则效果不理想[14]。
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肉毒毒素注射除皱术的突出优点是操作简单、创伤小、副作用少、效果显著等,已被广大求美者所接受。但对于过敏体质、年龄较大、面部皮肤松弛下垂严重的患者不适用此方法,应考虑手术治疗[15]。
2.2软组织注射填充除皱术
2.2.1胶原注射除皱:美国于1982年开始应用胶原注射除皱,当时所用的胶原蛋白提取自小牛的皮肤,经处理后可用于人体。将胶原注射填充于真皮内,以消除鼻唇沟、鱼尾纹、额横纹、眉间纵纹等较细小的皱纹。但是,因为容易被吸收,需要经常反复注射,有引起过敏反应和诱发结缔组织病的可能。目前注射除皱术中使用的胶原蛋白是由高度纯化的人胶原蛋白所组成,取自健康人胎盘。这种医用美容胶原的安全性较以往大大提高,进入人体不易引起免疫排斥反应,组织相容性较好。胶原蛋白注射主要用于矫治额部皱纹、鱼尾纹、眉间皱纹、鼻唇间皱纹,但是这种注射方法仅限于皱纹或凹陷较浅的情况下使用,不能矫治皮肤松垂、老化等[16]。
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2.2.2自体脂肪颗粒移植注射:自体脂肪颗粒注射填充的方法因其具有取材方便、无排斥反应、费用少等优点,易于被患者接受。用于面部除皱术时因为脂肪用量较少,一般可选取腹部或大腿前侧为供区。将取出的脂肪颗粒用细密的钢丝网纯化,过滤去除血液及纤维组织和碎片。主要用于额部、眶上、颞部的皱纹或凹陷的填充,使之膨隆,以减轻皱纹。但注射到移植部位后容易被吸收,且移植的脂肪细胞的成活率也不过50%左右,需再次注射[17]。目前进行的自体脂肪细胞移植除皱术,讲究的是更细腻的脂肪细胞处理技巧,使脂肪细胞在移植的过程中,不致破裂坏死,进而提高存活率。
2.2.3自体成纤维前体细胞回植除皱术:皮肤的弹性主要来源于皮肤真皮层能分泌胶原蛋白的成纤维前体细胞。局部注射了大量有活力的自体成纤维前体细胞,它们进一步分化为成纤维细胞,这些细胞会产生大量的胶原蛋白。目前,比较成熟的是Isola-gen自体成纤维细胞培养扩增技术,主要用于额部皱纹、眼周皱纹及口周皱纹的治疗。回植的成纤维前体细胞来源于自体,安全性高、不会出现排异反应,除皱的效果十分自然。但该方法的临床时间尚短,有待以后不断观察及总结[18]。
2.2.4聚偏二乙烯(伊凡露):伊凡露带有温和的正电,可吸引自身带负电荷的大分子,如透明质酸进入材料内部,该材料注射后局部轻微发红,1天后症状消失,局部皱纹明显减轻。主要适用于注射填充面部细小皱纹[19]。
2.2.5聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA):PMMA是一种可注射的医学整形美容材料,对皱纹和其他软组织缺陷能起到永久修复作用[20]。根据美国食品及药物管理局(FDA)对PMMA的调查结果表明,注射PMMA治疗面部皱纹的效果普遍优于胶原注射。Lemperle等观察发现,对眼角鱼尾纹和颈部皱纹除皱效果一般。常见的并发症有皮肤过敏,注射部位出现肉芽肿等。目前主要用于鼻唇沟皱纹、眉间川字纹、鼻梁横纹和额部抬头纹的除皱。, 百拇医药(王兴华 程新德)
1外科手术治疗
面部除皱术始于上个世纪初,至今已经有一百多年的历史,是目前对抗面部衰老的晚期动力性皱纹及重力性皱纹的常用除皱方法。上面部除皱术主要包括额部除皱术、颞部除皱术及额颞部除皱术,也常与面中部除皱术联合进行,即面中上部除皱术。
1.1第一代除皱术:皮下除皱术,从20世纪初到20世纪50年代经历了局部切除缝合、局部皮下切除剥离缝合及开展的广泛剥离的全颜面除皱术三个时期,手术效果不甚理想,术后维持时间短[3]。
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1.2第二代除皱术:涉及SMAS的除皱术,1976年Mitz和Peyronie[4]为SMAS提出了确切的定义。同年,Tessier等提出在提紧松弛皮肤的同时提紧SMAS层,以加强并延长除皱的术后效果;近年,Tellioglu等[5]提出了颞顶筋膜折叠除皱术,该术式可以增加SMAS的紧张度和通过上提外侧眉部以提升下降的外眦。不仅改善了外侧眉部、外眦及颞区除皱效果,而且降低了手术并发症的发生率。
1.3第三代除皱术:皮下分离解剖+SMAS手术+面中上1/3深层骨膜下分离, 1982年,Tessier[6]将颅面外科技术应用于美容外科,提出面上1/3骨膜下剥离除皱术,同时减弱皱眉肌和眉间肌的功能。术后可取得更好的眉上提效果,同时可去除眉间皱纹。Psillakis[7]经过进一步的解剖研究,将骨膜下上面部除皱术广泛分离至眶骨、颧骨和颧弓,使面部的肌肉起点完全松动,能更好地悬吊和塑形眶周软组织形态。但是也有学者认为骨膜下分离影响骨膜及颅骨代谢,切断了头皮血供,对机体损伤大,影响术后愈合[8]。
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20世纪末,Hamra提出上面部老化主要是由于深层组织包括额肌和眼轮匝肌解剖位置的变化,但又强调渐进性的老化并未改变上述组织之间的相对位置。在此基础上,于1992年提出了“复合除皱术”的除皱方法[9],并提出在行面部提紧术的同时行上下睑整形手术,分离眼轮匝肌后,联合颊部脂肪组织组成复合肌皮瓣并将其提升,从而矫正了下睑、中面部等处的下垂,达到了面部年轻化的效果。
1.4内窥镜辅助下上面部除皱术:1992年,美国整形外科医生等首次报道用内窥镜实施额部除皱术,是内窥镜第一次应用于整形外科领域。1999年,南云吉则认为东方人也适合内窥镜除皱术;1994年,Ramirez[10]总结了内窥镜在面部除皱的适应证:①眉下垂;②假性上睑下垂;③眉间垂直性皱纹;④鼻根部水平性皱纹;⑤额部皱纹或额肌收缩过强;⑥额隆起或眶缘隆起。内窥镜除皱术的突出优点是切口小、术后切口瘢痕轻、组织损伤轻,可以在内窥镜下对皱眉肌等肌肉进行分离和切除,能够避免损伤重要的血管神经;缺点是内窥镜除皱术不适合于重度皮肤松弛需要切除过多皮肤的额部除皱术。因此,并非所有患者都适合此项技术,应在术前评估患者面颈部皮肤软组织的松弛度和需要切除皮肤的量。
, 百拇医药
2 注射填充治疗
多年前,面部除皱术和眉提升术成为失去弹性和多余皮肤引起的皱纹治疗的首选。但在众多的求美者中有部分患者仅是外眦部、眉际间有较轻的皱纹,而不愿施行手术除皱术,因此创伤小、康复快的生物注射除皱方法成为求美者和整形外科医生共同的追求目标。
2.1肉毒毒素注射除皱术:肉毒素又称肉毒杆菌毒素,1986年,眼科医师琼·卡拉索在治疗斜视的时候意外的发现患者眼部的皱纹神奇地消失了,从此,将A型肉毒毒素引入了除皱领域[11]。作用原理是A型肉毒毒素(BTXA)特异性地与周围运动神经末梢突触前膜相结合,抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放,从而引起所支配肌肉松弛性麻痹阻断神经和肌肉的传导,同时可以推迟新皱纹的产生[12]。3～6个月后,神经肌肉接头终板又恢复正常功能,临床表现为皱纹复现,故注射一次有效时间大约是4～8个月,需重复注射。适合去除眉间纹、鱼尾纹、抬头纹等早期动力性皱纹,肉毒毒素A的不良反应通常是由靶肌肉扩散至附近肌肉造成,所以在治疗过程中,多点、小剂量注射效果较好[13]。对部位较深的肌肉如皱眉肌,应将肉毒杆菌毒素A注入肌肉内,若注入浅层则效果不理想[14]。
, 百拇医药
肉毒毒素注射除皱术的突出优点是操作简单、创伤小、副作用少、效果显著等,已被广大求美者所接受。但对于过敏体质、年龄较大、面部皮肤松弛下垂严重的患者不适用此方法,应考虑手术治疗[15]。
2.2软组织注射填充除皱术
2.2.1胶原注射除皱:美国于1982年开始应用胶原注射除皱,当时所用的胶原蛋白提取自小牛的皮肤,经处理后可用于人体。将胶原注射填充于真皮内,以消除鼻唇沟、鱼尾纹、额横纹、眉间纵纹等较细小的皱纹。但是,因为容易被吸收,需要经常反复注射,有引起过敏反应和诱发结缔组织病的可能。目前注射除皱术中使用的胶原蛋白是由高度纯化的人胶原蛋白所组成,取自健康人胎盘。这种医用美容胶原的安全性较以往大大提高,进入人体不易引起免疫排斥反应,组织相容性较好。胶原蛋白注射主要用于矫治额部皱纹、鱼尾纹、眉间皱纹、鼻唇间皱纹,但是这种注射方法仅限于皱纹或凹陷较浅的情况下使用,不能矫治皮肤松垂、老化等[16]。
, 百拇医药
2.2.2自体脂肪颗粒移植注射:自体脂肪颗粒注射填充的方法因其具有取材方便、无排斥反应、费用少等优点,易于被患者接受。用于面部除皱术时因为脂肪用量较少,一般可选取腹部或大腿前侧为供区。将取出的脂肪颗粒用细密的钢丝网纯化,过滤去除血液及纤维组织和碎片。主要用于额部、眶上、颞部的皱纹或凹陷的填充,使之膨隆,以减轻皱纹。但注射到移植部位后容易被吸收,且移植的脂肪细胞的成活率也不过50%左右,需再次注射[17]。目前进行的自体脂肪细胞移植除皱术,讲究的是更细腻的脂肪细胞处理技巧,使脂肪细胞在移植的过程中,不致破裂坏死,进而提高存活率。
2.2.3自体成纤维前体细胞回植除皱术:皮肤的弹性主要来源于皮肤真皮层能分泌胶原蛋白的成纤维前体细胞。局部注射了大量有活力的自体成纤维前体细胞,它们进一步分化为成纤维细胞,这些细胞会产生大量的胶原蛋白。目前,比较成熟的是Isola-gen自体成纤维细胞培养扩增技术,主要用于额部皱纹、眼周皱纹及口周皱纹的治疗。回植的成纤维前体细胞来源于自体,安全性高、不会出现排异反应,除皱的效果十分自然。但该方法的临床时间尚短,有待以后不断观察及总结[18]。
2.2.4聚偏二乙烯(伊凡露):伊凡露带有温和的正电,可吸引自身带负电荷的大分子,如透明质酸进入材料内部,该材料注射后局部轻微发红,1天后症状消失,局部皱纹明显减轻。主要适用于注射填充面部细小皱纹[19]。
2.2.5聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA):PMMA是一种可注射的医学整形美容材料,对皱纹和其他软组织缺陷能起到永久修复作用[20]。根据美国食品及药物管理局(FDA)对PMMA的调查结果表明,注射PMMA治疗面部皱纹的效果普遍优于胶原注射。Lemperle等观察发现,对眼角鱼尾纹和颈部皱纹除皱效果一般。常见的并发症有皮肤过敏,注射部位出现肉芽肿等。目前主要用于鼻唇沟皱纹、眉间川字纹、鼻梁横纹和额部抬头纹的除皱。, 百拇医药(王兴华 程新德)