单侧唇腭裂术后继发歪鼻畸形的整复
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单侧唇腭裂修复术后常存在各种鼻部畸形,包括患侧鼻翼塌陷、鼻翼基底外展下移、鼻孔基底凹陷、鼻尖甚至整个鼻背中线向健侧偏斜。多数患者经过鼻中隔偏曲矫正术后,鼻尖及鼻背偏斜常可得到矫正,而对重度的鼻部偏斜患者则矫正效果不佳,需要对畸形鼻骨矫正后才能达到满意效果。笔者等于2005～2007年对7例单侧唇腭裂术后继发鼻畸形伴有严重歪鼻畸形病例进行一期矫正收到良好的效果,现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料:本组7例男3例,女4例,年龄:14～27岁。
1.2 鼻畸形的表现:7例患者鼻部均存在患侧鼻翼塌陷、鼻翼基底外下方移位、鼻孔基底凹陷、鼻背中线向健侧偏斜、鼻中隔偏向健侧且突出于健侧鼻孔内。
1.3 鼻部偏斜情况:7例患者鼻背中线从鼻骨部即开始向健侧偏斜,鼻尖点距面中线距离 5～9mm,均属侧斜型歪鼻。
1.4 初期唇裂的修复方法:从唇部遗留的切口瘢痕判断7例患者的唇裂均采用三角瓣法修复。
2手术方法
2.1 手术设计:用美蓝标记面部中线及鼻背偏斜情况,沿鼻孔缘及鼻小柱缘设计蝶形切口线。
2.2 麻醉:1%利多卡因(含肾上腺素)行鼻部浸润麻醉。
2.3 操作:沿切口线切开皮肤及皮下组织,向上掀起皮瓣,显露两侧大翼软骨,在鼻背筋膜下继续向上分离达鼻骨下缘,切开骨膜,在骨膜下分离达鼻根部;将两侧大翼软骨的内侧脚分离暴露鼻中隔尾缘,用鼻中隔凿将鼻中隔软骨下端与上颌骨鼻腔面分离,使鼻中隔软骨下端充分游离,彻底松解鼻中隔下端的软组织附着,可以无阻碍地向患侧鼻孔方向复位。用鼻骨凿将两侧鼻骨在中线接合处分离,在近中线处凿除部分患侧鼻骨形成一宽2～3mm,长5～6mm的楔形骨间隙(图1),消除鼻中隔上部复位的阻力。鼻中隔软骨复位后,用1号丝线将鼻中隔软骨尾缘与患侧鼻翼基底皮下组织褥式缝合一针,将鼻中隔软骨固定于中线的位置上(图2);同时也矫正了患侧鼻翼基底外展下移畸形。再用鼻骨锉将健侧鼻骨下端突出的鼻骨磨除,矫正鼻背中线的偏斜。最后行患侧鼻翼塌陷畸形的矫正,将患侧大翼软骨的内侧脚与健侧大翼软骨内侧脚稍高的位置缝合两针固定,以抬高患侧大翼软骨内侧脚。用1-0丝线将患侧大翼软骨的外侧脚与对侧和同侧的鼻侧软骨悬吊固定。将耳甲软骨置于患侧大翼软骨表面缝合固定,加固并重建鼻尖软骨支架,矫正鼻翼塌陷。将鼻下端皮瓣复位,根据健侧鼻孔情况修剪患侧鼻孔多余的皮肤,7-0尼龙线间断缝合固定,皮下放置橡皮引流条,健侧鼻腔内凡士林纱条填塞,患侧鼻孔放置裹以碘仿纱布的塑料管支撑,鼻背部纱布加压包扎。
2.4 术后处理:术后第2天撤除引流条,术后7天拆线;2～3周后去除健侧鼻腔内填塞的凡士林纱条,患侧鼻孔胶管支撑3个月。
3结果
本组7例患者,术后伤口均一期愈合,术后随访3～6个月,鼻背偏斜及患侧鼻翼塌陷明显改善,鼻外形基本对称。典型病例治疗情况见图3、4。
4讨论
单侧唇腭裂术后患者的鼻部畸形除患侧鼻翼塌陷、双侧鼻孔不对称、患侧鼻翼基底外展下移及鼻中隔偏斜等畸形外,骨性歪鼻畸形的存在加重了鼻部畸形的严重程度,其对面部容貌的影响非常大。鼻背偏斜不仅涉及鼻下部的软骨结构,同时鼻骨也存在着不对称畸形。因此伴有骨性歪鼻畸形的唇裂术后继发鼻畸形是最严重的一种鼻畸形。目前认为鼻中隔偏斜是造成单侧唇裂术后鼻畸形的根本原因,鼻中隔偏斜的矫正是各种鼻畸形矫正的关键步骤,这一观点已被学者广泛接受。然而在伴有骨性歪鼻畸形的病例采用单纯的鼻中隔偏斜矫正很难达到满意的修复效果。骨性歪鼻的矫正对于鼻中隔偏斜的矫正则具有非常重要的意义,采用单纯鼻中隔及鼻下部偏斜矫正后会出现“C”形歪鼻畸形。本组病例均在同期进行骨性歪鼻、鼻中隔偏斜及鼻翼塌陷的矫正。目前对于单侧唇裂术后鼻畸形伴鼻中隔偏斜及歪鼻的矫正时机存在不同观点。部分学者认为唇腭裂术后继发鼻畸形伴鼻中隔偏斜畸形时,如需进行鼻中隔偏斜的矫正需分期进行手术,避免鼻中隔矫正手术的创伤和术后鼻孔的填塞对鼻翼塌陷悬吊造成不良影响[1]。也有学者主张单侧唇裂术后鼻畸形伴鼻中隔偏斜及歪鼻时应同期进行矫正[2]。本组病例均在一期手术行歪鼻畸形、鼻中隔偏斜及鼻翼塌陷畸形的矫正。在患侧鼻翼塌陷悬吊术前行骨性歪鼻畸形及鼻中隔偏斜的矫正手术,为患侧鼻翼塌陷的悬吊缝合固定提供了一个理想的条件,使患侧鼻翼软骨在无张力的情况下悬吊复位,保证了鼻翼塌陷畸形的矫正效果,预防手术后复发或减少复发。手术后健侧鼻腔内填塞凡士林纱条应维持2～3周,避免鼻中隔偏斜畸形复发。
对于鼻中隔偏斜的矫正文献有较多的报道,李森恺等[3]提出切除部分中隔软骨制成网隔状,移植于鼻翼软骨和鼻背皮肤间。董立鹏等[4]报道将中隔软骨近鼻背处保留3～5mm后,切除大部分中隔软骨,切除量达到3cm×4cm。切除鼻中隔软骨不仅矫正了鼻中隔偏斜畸形,而且通过将切除的软骨进行移植矫正鼻尖、鼻翼、鼻底及鼻翼外侧脚等部位的畸形。郑永生[5]等提出中隔软骨的复位,但因软骨自身弹性可导致畸形复发。作者等采用的方法将鼻中隔软骨充分松解复位后用用1号丝线将鼻中隔软骨的尾缘与患侧鼻翼基底皮下组织褥式缝合一针,将鼻中隔软骨固定于中线的位置上,不仅矫正了鼻中隔偏斜畸形,同时也矫正了患侧鼻翼基底外展下移畸形。并避免了鼻中隔偏斜畸形的复发[6]。
对于单侧唇裂术后继发鼻畸形的矫正应有一个整体的规划设计及手术顺序,在单侧唇裂术后鼻畸形伴歪鼻畸形同期矫正时,首先行鼻部骨性歪斜及鼻中隔偏斜畸形的矫正,然后再行患侧鼻翼塌陷的悬吊复位,往往能收到事半功倍的效果。
[参考文献]
[1]熊斌,黄金井.单侧唇裂术后继发鼻畸形的治疗[J].中国美容医学,2008,17(4):513-516.
[2]李增健,白晓峰,刘强,等.单侧唇裂术后鼻畸形伴歪鼻畸形的同期矫正[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(4):250-252.
[3]李森恺,徐军,李养群,等.单侧唇裂继发畸形的解剖复位[J].中华整形外科杂志,1994,10:62-65 ......
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