电化学疗法联合平阳霉素注射治疗大面积静脉畸形(2)
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B组:2003年4月～2007年1月的病例,78例,采用单纯电化学疗法(北京威力恒公司的VECHT-2型电化学治疗仪及铂金电极针)治疗。小儿选用全麻,成人根据情况选用全麻、臂丛阻滞或局麻。根据病变在体表的投影边缘以及厚度(或彩超报告中病变的深度)逐个插入一次性静脉留置针,针距1.0cm左右,布针1～3层,拔出套管针芯后迅速插入电极针并连接电极夹(阴极、阳极间隔排列)。设定最高控制电流为100mA,最大电压8V。常用电流60～100mA,电压6～8V,每1cm直径病变给电量3O～40库仑。治疗中观察病变变硬、患处皮肤变白或变深及套管中溢出棕黑色液体时停止治疗。如病情未愈,半年后行第二疗程。
C组:2008年2月～2009年6月的病例,41例,采用电化学联合平阳霉素治疗。首先采用电化学治疗,基本方法同B组,常用电流30～60mA,电压3～6V,每1cm直径病变给电量2O～30库仑。治疗结束后,立即给予局部注射平阳霉素,治疗方法同A组。如病情未愈,2个月后再次注射平阳霉素。
3疗效判定标准[1]
治疗后随访6～12月评价疗效。治愈:病变完全消失,局部皮肤颜色正常,或有轻度色素沉着及轻度纤维化,无功能障碍,B超或MRI检查提示无异常血流信号,随访半年以上无复发;显效:病变体积缩小50%以上,但未完全消退,无功能障碍,B超或MRI检查结果提示异常血流信号明显减少;有效:病变体积缩小10%～50%,无功能障碍,B超或MRI检查结果提示异常血流信号有所减少;无效:病变无明显变化,B超或MRI检查结果提示异常血流信号无明显减少。同时记录溃疡、局部组织坏死、肢体挛缩、色素异常、组织萎缩畸形、丰满畸形、影响生长发育以及肺纤维化等并发症。
4统计学方法
计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验。
5结果
结果显示所有治疗病例全部有效,但电化学治疗联合平阳霉素治疗组治愈率明显高于单用电化学治疗或单用平阳霉素治疗组(见表1),而且治愈的时间较单用电化学治疗或单用平阳霉素治疗明显缩短(见表2),并发症的发生率也显著低于其他两组(见表3)。典型病例照片见图1～2。
6讨论
静脉畸形由先天性畸形扩张的静脉组成,传统称之为海绵状血管瘤[2],其管壁厚度不规则,部分区域缺乏平滑肌细胞。虽属良性病变,但常随年龄增长而增大,兼有扩张性及浸润性生长的特点,既影响容貌又能造成器官的功能障碍,甚至可破溃、出血,需早期治疗,但是目前尚无理想的治疗方法,尤其是累及多个解剖区域的大面积静脉畸形的治疗临床上常感棘手。
平阳霉素是一种抗肿瘤类抗生素,为单一组分的争光霉素A,临床上用于局部注射治疗静脉畸形已有多家报道,疗效肯定。其药理作用是抑制DNA合成和切断DNA链,抑制细胞的代谢,并诱导细胞的凋亡。静脉畸形内有许多大小不一,相互吻合的血窦。平阳霉素注入后易在局部高浓度聚积,破坏血管内皮细胞及其间质,抑制其生长,使内皮细胞萎缩破坏,血管腔变狭窄,最后闭锁,从而使畸形血管破坏、萎缩而最终消失[3]。但平阳霉素对于大面积静脉畸形,尤其是血液回流较快的静脉畸形,效果较差,而且由于平阳霉素的注射量不易准确控制,注射过多和过浅容易造成表面皮肤、粘膜坏死,常常导致瘢痕形成、色素异常、组织萎缩畸形、丰满畸形及影响生长发育等并发症,而且平阳霉素在治疗过程中可能出现发热、恶心、呕吐、腹泻、疼痛、肺纤维化等副反应,特别是年龄较小的患儿。因此,为了防止毒副作用的发生,临床上常严格控制平阳霉素的使用总量,在一定程度上影响了平阳霉素的疗效和限制了平阳霉素应用范围。
电化学治疗是利用特制的铂金电极穿刺入静脉畸形腔内,通以直流电,在畸形血管腔内形成一定强度的生物电场,通过电解、电渗、电泳等作用,使局部发生电化学、电生理变化,组织脱水,微血栓广泛形成,组织水肿,造成局部血流停滞,使局部血管内皮坏死,并激活机体自身的修复机制,从而达到治疗目的[4]。但由于静脉畸形结构不规则或由于布针位置等因素的影响,往往出现瘤体治疗不全,边缘残留等问题,需要进行再次甚至多次电化学治疗。对治疗电量的控制难以掌握,如治疗电量不足,会导致效果不佳;如治疗电量过大,会导致局部组织坏死、溃疡,经久不愈,瘢痕愈合,肢体畸形。引起颜面畸形较为严重的,往往需要进行颜面部整复手术。
我们应用平阳霉素注射治疗静脉畸形,取得了较好的疗效,但是对于大面积的静脉畸形,尤其是高回流型的静脉畸形疗效较差。分析其原因,一方面是瘤体较大,注射药物后很快被稀释,加之平阳霉素的毒副作用又限制了平阳霉素的用量,往往达不到治疗的药物浓度;另一方面对于高回流型静脉畸形,药物在瘤体内的停留时间太短,达不到治疗效果。基于上述原因曾有学者报道应用病变内结扎加平阳霉素注射治疗静脉畸形达到了一个较理想的效果[5]。本文所报道的电化学联合平阳霉素注射治疗大面积的静脉畸形首先应用电化学治疗,不仅使瘤体内广泛血栓形成,而且电化学疗法本身能够使瘤体内血管内皮细胞肿胀、变性,细胞膜的通透性增加。这样一方面使平阳霉素在局部长时间的停留,另一方面使平阳霉素在细胞内浓度增加,加速了对血管内皮细胞的破坏,在短期内达到了治疗的效果。所以本组资料显示电化学疗法联合平阳霉素治疗大面积静脉畸形不仅使治疗效果明显增加,而且在治疗时间上也大大缩短。
在联合治疗过程中,我们应用电化学治疗的目的是配合平阳霉素注射治疗,较单纯应用电化学治疗,采用更广泛、更多点、电流更低、可以边缘化的原则,不仅解决了治疗不全,边缘残留等问题,而且并发症亦明显降低。平阳霉素的用量也较单纯应用平阳霉素注射治疗时减少,降低了局部用药的浓度,加之疗程大大缩短,平阳霉素的毒副作用和治疗过程中并发症的发生率也明显降低。因此电化学疗法联合平阳霉素注射治疗大面积静脉畸形具有治愈率高,疗程短,并发症少等优点,是一种行之有效的治疗方法。
[参考文献]
[1]郭正团,屠军波,徐 泉,等.瘤体穿刺置管注射尿素治疗海绵状血管瘤[J].中国美容医学,2006,15(2):186-188.
[2]Mulliken JB,Glowachi. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children:a classification based on endothothelial characteristics[J] ......
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