手术加放射治疗瘢痕疙瘩 61例疗效观察
瘢痕疙瘩是指在遭遇手术、外伤、感染后皮肤创口内大量结缔组织基质过度增生而形成的皮肤纤维化疾病,表现为突起的瘢痕向周围组织浸润,质地坚硬,奇痒或功能障碍等,影响患者外貌甚至发生功能障碍,同时给患者造成很大的精神创伤和心理负担。单纯手术切除术后局部复发率高,可达50%～80%[1],临床上多采用综合治疗。2005年6月～2009年6月,我们采用手术后结合放射治疗瘢痕疙瘩患者61例,取得了满意的疗效,现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料:瘢痕疙瘩患者61例,其中男23例,女38例,年龄14～65岁,平均24岁。皮损部位:面颈部10例,胸背部28例,四肢 16例,腹部7例,其中单发者37例,2个或 2个以上部位多发者24例,最多1例有7处瘢痕疙瘩。
1.2 治疗方法:手术在无菌条件下,距瘢痕疙瘩边缘约0.5cm处切除深达肌膜层,游离边缘皮瓣,使切口达到基本无张力缝合,术后24h内行放射治疗。采用 4～6Mev-β线,照射野范围包括手术切口及缝合针眼处外缘1.0cm,用个体化铅模遮挡周围正常组织,以达到照射野的适形效果。所有瘢痕照射时均加用 0.5～1.0cm厚的组织补偿物,照射剂量10～25Gy,每次分割剂量 2～3Gy,每周5次,同时注意伤口的清洁消毒,防止感染。
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1.3疗效评价:采用Darzi等[2]瘢痕疙瘩的疗效评价标准。显效:治疗1年后,瘢瘢平坦,不高出皮肤;有效:瘢痕扁平,稍高出皮肤,其厚度小于2mm;无效:瘢痕明显高出皮肤,其厚度大于2mm,并呈进行性生长。总有效率以显效加有效计算。
皮肤放射损伤标准采用 RTOG/EORTC分级标准:0级:无;1级:轻度萎缩,色素沉着,些许脱发;2级:片状萎缩,中度毛细血管扩张,完全脱发;3级:明显萎缩,显著的毛细血管扩张;4级:溃疡;5级:直接死于放射晚期反应。
2结果
所有患者均按时拆线,无伤口感染情况,所有患者均随访1年以上。61例患者,治愈46例(占75.42%),显效11例(占18.03%),1例半年后复发,总有效率93.44%,复发率1.64%。患者除有照射区皮肤轻微色素沉着外(1级),无其他明显放疗反应,皮肤放射损伤标准小于2级。
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3讨论
瘢痕疙瘩为一种临床常见的纤维组织增生性疾病,肿块形态不一,呈粉红色或红褐色,质地如软骨样的硬性肿块,无弹性,表面可凹凸不平,肿块明显突出并向周围进行性扩张,无自愈倾向,以胶原为主的细胞外基质过度积聚及成纤维细胞过度增殖是其组织病理学基础 [3]。本病好发于10～45岁皮肤颜色深者,女性多见,病变常位于前胸、耳垂、颏部、上臂三角肌处,其治疗方法很多,主要有手术切除、放疗、同位素治疗、药物治疗、硅酮薄膜敷贴,激光治疗等,单纯手术治疗容易复发,多采用综合治疗[4],手术切除要慎用,若术后措施不力,会越切越大。有报道手术切除加放疗有效率达66%～99%,其机制可能是通过抑制血管再生和早期伤口愈合中的幼稚细胞破坏胶原的合成和降解的平衡,从而抑制成纤维细胞的异常增生,起到防治瘢痕疙瘩的作用。RuBin[5]认为放射敏感靶细胞是能触发成纤维细胞增生的单核细胞和巨噬细胞,后者能触发细胞因子的级联反应,导致成纤维细胞由静止状态转变为增生状态,从而引发纤维反应,放射治疗可抑制此过程,术后 2h内放疗效果最佳。蒋军健等[6]采用Meta分析方法,对公开发表且符合入选标准的文献分析后认为术后 1～3天放射治疗组治疗效果明显好于术后 4～7天放疗组,其有效率高达94.1%。原因可能是术后1～3天切口处幼稚成纤维细胞占大多数,不稳定胶原纤维为主要成分,对放射线较敏感,所以放射线能够有效地抑制成纤维细胞的增殖,减少炎症因子的含量,使胶原纤维代谢达到相对平衡。但术后早期放疗对伤口愈合影响确切的分子生物学机制仍有待进一步研究。
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综上,我们认为手术切除加早期放射治疗是防治瘢痕疙瘩复发的安全、有效的措施之一,在术后24h内开始放疗能有效减少其复发率,可临床推广使用。
编者按:由于瘢痕疙瘩具有类似肿瘤样生长、不能自行消退、特别是切除后极易复发的特点,使其治疗颇为棘手。因此,对于瘢痕疙瘩采用手术治疗必须慎重,应避免行单纯手术,建议尽量采用药物注射加局部用药,若要手术(一般对于较小病变),必须加放疗和防创面再复发的其他处理措施综合治疗,谨防越切越大!
[参考文献]
[1]BeHIlan B,Bieley HC.Adjunct thempies to su calmanagement 0f keloids [J].Dematol Surg,l996,22:126-130.
[2]Darzi MA,Chowchi NA,Kaul ST,et a1.Evaluation 0f various methods of treating keloids and hypertrophic scar:a 10-year follow-up study[J].Br J Plast Surg,1992,45(5):374.
, 百拇医药
[3]姜笃银,付小兵,陈 伟,等.血管生成因子及其受体过表达与瘢痕疙瘩侵袭性生长[J].中华整形外科杂志,2004,20(2):128-131.
[4]刘秀荣.手术加大分割剂量放疗治疗瘢痕疙瘩临床评价[J].河北医药,2008,30(11):1764.
[5]Rubin P,Soni A,Williams JP.The moIecllIar and cellular biologic basis for the radiation treatment of benign proliferated diseases[J].Semin Radiat Oncd,1999,9:203-214.
[6]蒋军健,罗少军,梁 杰.瘢痕疙瘩术后放射治疗有效时机的 Meta分析[J].广东医学院学报,2007,25(5):536-539.
[收稿日期]2010-07-03 [修回日期]2010-09-01
编辑/李阳利, http://www.100md.com(张 敏,顾 兵)
1资料和方法
1.1临床资料:瘢痕疙瘩患者61例,其中男23例,女38例,年龄14～65岁,平均24岁。皮损部位:面颈部10例,胸背部28例,四肢 16例,腹部7例,其中单发者37例,2个或 2个以上部位多发者24例,最多1例有7处瘢痕疙瘩。
1.2 治疗方法:手术在无菌条件下,距瘢痕疙瘩边缘约0.5cm处切除深达肌膜层,游离边缘皮瓣,使切口达到基本无张力缝合,术后24h内行放射治疗。采用 4～6Mev-β线,照射野范围包括手术切口及缝合针眼处外缘1.0cm,用个体化铅模遮挡周围正常组织,以达到照射野的适形效果。所有瘢痕照射时均加用 0.5～1.0cm厚的组织补偿物,照射剂量10～25Gy,每次分割剂量 2～3Gy,每周5次,同时注意伤口的清洁消毒,防止感染。
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1.3疗效评价:采用Darzi等[2]瘢痕疙瘩的疗效评价标准。显效:治疗1年后,瘢瘢平坦,不高出皮肤;有效:瘢痕扁平,稍高出皮肤,其厚度小于2mm;无效:瘢痕明显高出皮肤,其厚度大于2mm,并呈进行性生长。总有效率以显效加有效计算。
皮肤放射损伤标准采用 RTOG/EORTC分级标准:0级:无;1级:轻度萎缩,色素沉着,些许脱发;2级:片状萎缩,中度毛细血管扩张,完全脱发;3级:明显萎缩,显著的毛细血管扩张;4级:溃疡;5级:直接死于放射晚期反应。
2结果
所有患者均按时拆线,无伤口感染情况,所有患者均随访1年以上。61例患者,治愈46例(占75.42%),显效11例(占18.03%),1例半年后复发,总有效率93.44%,复发率1.64%。患者除有照射区皮肤轻微色素沉着外(1级),无其他明显放疗反应,皮肤放射损伤标准小于2级。
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3讨论
瘢痕疙瘩为一种临床常见的纤维组织增生性疾病,肿块形态不一,呈粉红色或红褐色,质地如软骨样的硬性肿块,无弹性,表面可凹凸不平,肿块明显突出并向周围进行性扩张,无自愈倾向,以胶原为主的细胞外基质过度积聚及成纤维细胞过度增殖是其组织病理学基础 [3]。本病好发于10～45岁皮肤颜色深者,女性多见,病变常位于前胸、耳垂、颏部、上臂三角肌处,其治疗方法很多,主要有手术切除、放疗、同位素治疗、药物治疗、硅酮薄膜敷贴,激光治疗等,单纯手术治疗容易复发,多采用综合治疗[4],手术切除要慎用,若术后措施不力,会越切越大。有报道手术切除加放疗有效率达66%～99%,其机制可能是通过抑制血管再生和早期伤口愈合中的幼稚细胞破坏胶原的合成和降解的平衡,从而抑制成纤维细胞的异常增生,起到防治瘢痕疙瘩的作用。RuBin[5]认为放射敏感靶细胞是能触发成纤维细胞增生的单核细胞和巨噬细胞,后者能触发细胞因子的级联反应,导致成纤维细胞由静止状态转变为增生状态,从而引发纤维反应,放射治疗可抑制此过程,术后 2h内放疗效果最佳。蒋军健等[6]采用Meta分析方法,对公开发表且符合入选标准的文献分析后认为术后 1～3天放射治疗组治疗效果明显好于术后 4～7天放疗组,其有效率高达94.1%。原因可能是术后1～3天切口处幼稚成纤维细胞占大多数,不稳定胶原纤维为主要成分,对放射线较敏感,所以放射线能够有效地抑制成纤维细胞的增殖,减少炎症因子的含量,使胶原纤维代谢达到相对平衡。但术后早期放疗对伤口愈合影响确切的分子生物学机制仍有待进一步研究。
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综上,我们认为手术切除加早期放射治疗是防治瘢痕疙瘩复发的安全、有效的措施之一,在术后24h内开始放疗能有效减少其复发率,可临床推广使用。
编者按:由于瘢痕疙瘩具有类似肿瘤样生长、不能自行消退、特别是切除后极易复发的特点,使其治疗颇为棘手。因此,对于瘢痕疙瘩采用手术治疗必须慎重,应避免行单纯手术,建议尽量采用药物注射加局部用药,若要手术(一般对于较小病变),必须加放疗和防创面再复发的其他处理措施综合治疗,谨防越切越大!
[参考文献]
[1]BeHIlan B,Bieley HC.Adjunct thempies to su calmanagement 0f keloids [J].Dematol Surg,l996,22:126-130.
[2]Darzi MA,Chowchi NA,Kaul ST,et a1.Evaluation 0f various methods of treating keloids and hypertrophic scar:a 10-year follow-up study[J].Br J Plast Surg,1992,45(5):374.
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[3]姜笃银,付小兵,陈 伟,等.血管生成因子及其受体过表达与瘢痕疙瘩侵袭性生长[J].中华整形外科杂志,2004,20(2):128-131.
[4]刘秀荣.手术加大分割剂量放疗治疗瘢痕疙瘩临床评价[J].河北医药,2008,30(11):1764.
[5]Rubin P,Soni A,Williams JP.The moIecllIar and cellular biologic basis for the radiation treatment of benign proliferated diseases[J].Semin Radiat Oncd,1999,9:203-214.
[6]蒋军健,罗少军,梁 杰.瘢痕疙瘩术后放射治疗有效时机的 Meta分析[J].广东医学院学报,2007,25(5):536-539.
[收稿日期]2010-07-03 [修回日期]2010-09-01
编辑/李阳利, http://www.100md.com(张 敏,顾 兵)