Protaper器械治疗不可复性牙髓炎中残髓与IAE关系的临床研究(2)
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2.2疼痛判定标准(根据Mohd Sulong等提出的标准判定疼痛发生情况):Ⅰ无痛;II仅有轻度疼痛或不适,不需作急诊处理;III发生疼痛仅需药物治疗或降低咬合既能缓解者为中度疼痛;Ⅳ疼痛严重且伴有局部或面部肿胀。后两者为根管治疗期间急症(IAE)。
2.3统计分析:采用SPSS 13.0软件进行统计分析,组间进行卡方检验。
3结果
在1 883颗牙中,有488颗出现IAE,占总数约25.9%。前牙发生少,磨牙发生比例要高于前牙和前磨牙。在发生IAE的病例中,基本上都发现残髓,其中以III度疼痛为主。未发生IEA得病例中,也发现部分根管有II度以下疼痛的残髓,详细情况见表1～3。
4讨论
本实验数据和统计分析显示,不同牙位IAE的发生存在显著差异性(P<0.01),多根管及复杂根管系统在二次根管预备时发现残髓比例明显高于简单根管系统(见表1),IAE发生和根管残髓活性程度有显著相关性(P<0.01,见表3)。理论认为根管预备时摘除牙髓要完全,否则炎性牙髓被撕裂残留于根管中会使疼痛持续或者加重。活髓牙由于胶原较少,不易用拔髓针拔出,加上根管系统的复杂程度不同,临床上根管预备过程中会遇到难题,尤其是在根管下1/3段,被撕裂和挤压后的残髓往往藏匿或蜷缩其间,彻底清理并不容易,有时需反复多次,并借助机用旋转器械或者特殊器械的帮助。根尖止点作为根管重要的解剖标志,具有唯一性,在冠方参考标志恒定的前提下其工作长度能允许的误差范围很小,过长或者过短都不理想,良好的操作技巧和手法可以尽可能减少工作长度误差并彻底清理残髓。有文献报道,清创不良、根管预备不足、根管预备超出根尖孔与根管治疗失败的关系肯定,其清创不良,根管预备不足都直接导致残髓存在,而根管预备超出根尖孔应该避免发生[3]。临床中根管超扩的病例绝大多数都会有疼痛的发生。笔者认为此类应被视为预备失败而致根尖创伤激惹性炎性疼痛,所以在设计模型研究根管治疗期间痛时不能采集此类病例。而对于预备长度不足,以及根管遗漏、根管残髓存留的病例,则是根管预备存在不足或缺陷,残髓的致痛性应首先予以排除,这与前者疼痛有所不同。
临床观察发现,在根管预备后的第一次约诊出现IAE的病例中,进行常规的根管第2次清理时发现活性程度不等的残髓,其中III～Ⅳ度疼痛的残髓比例在79.7%以上,也有部分病例再次清理时残髓表现为Ⅰ～II°疼痛但两次约诊间痛达到IAE程度。经预备后的根管牙髓组织大部分被清理,根髓残留部分因创伤、撕裂往往伴随组织变性坏死、炎性反应而发生疼痛,临床上表现在第1次预备后和第2次复诊前出现症状。第1次预备后疼痛程度和IAE发生率明显高于第2次的清理。第1次预备因麻醉药的作用,治疗时疼痛往往被阻滞,特点是牙髓处于炎性反应状态,第2次预备时一般不需要再次使用麻醉药,因为大部分牙髓已经被清理,少量残髓活性程度不一,预备过程中出现疼痛的程度因残髓活性程度而变化,残留牙髓越多活力越强,疼痛越明显,清理彻底后可见疼痛缓解明显。还有部分残髓反复预备都未被发现也无疼痛,约诊期间无IAE但充填后发生疼痛,临床上应予以关注。所以在工作长度准确、恒定的情况下,对于不可复性牙髓炎病例根管残髓的存在可能是IAE发生很重要的因素。同时残髓的存在也直接导致根管充填时根尖封闭不严,为根管治疗失败留下隐患,即使充填后X线影像颇佳,但无法在三维层面达到完善的充填标准,远期效果不佳。IAE的发生还与牙髓病理生理状态有关,如是否急性发作,炎症是否扩散,根尖感染与否,是否伴有坏死,即治疗过程对处于不同病理生理状态的牙髓的干预致其急性加重有很大的差异性;根管数目和复杂程度也是导致疼痛易发的主要因素,如根管狭区,C型根管,MB2,侧副根管,需要引起关注并配合特殊器械才能完成清理预备。笔者认为在假设残髓彻底已经被清除的前提下,我们探讨IAE可能会更有价值,实践中却困惑于难以判定残髓是否已经被完全清理,医师往往要依赖患者的症状来判断。范兵前瞻性的提出,现今根管治疗疗效的评价越来越受到学者的重视,我们期望未来的根管治疗预后研究对实验设计,数据记录和结果的表达形式等进行标准化,以利于学术交流和进一步指导临床实践[4]。
此外,对于根管治疗一次法和多次法的争论一直存在。敖辉等研究结果表明:根管治疗术一次法的术后急症发生率比常规法高[5],但是多年的临床应用和经验中发现Protaper器械具有出色的根管预备能力,残髓的存在尚且不可避免,即使没有发生IAE也应建议行二次或多次的清理预备,以防止可能存在的残髓留下隐患,可见根管治疗多次法更为可靠。当然也绝不是否认根管治疗一次法,临床上则要根据具体情况而定,根管治疗质量与医师的操作手法和技巧,以及使用的器械等有直接的关系。
[参考文献]
[1]Friedman S,Abitbol S,Lawrence HP.Treatment outcome in endodontics:the Toronto Study. phase I: Initial treatment [J] ......
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