顺行及逆行腓肠神经营养皮瓣的临床应用体会(2)
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4典型病例
4.1 病例1:男,28 岁,因右股骨中下段粉碎性骨折,加压钢板内固定术后皮肤坏死骨外露2 个月入院。检查:皮肤缺损10cm×7cm ,股骨外露,可见骨折断端。手术清创后以腓肠神经营养动脉顺行岛状瓣明道道移转修复,皮瓣大小13cm×9cm ,供区另取中厚皮片覆盖。术后12天拆线,皮瓣成活,筋膜蒂皮肤部分坏死,皮瓣成活后再次进行了清创缝合(图1)。
4.2 病例2:女,11岁,因右足大面积皮肤软组织缺损伴跟骨外露经外院转入。检查:皮肤软缺损14cm×8cm,少量跟骨外露。手术清创后以腓肠神经营养动脉逆行岛状瓣明道道移转修复,皮瓣大小15cm×9cm,供区另取中厚皮片覆盖。术后10天拆线,皮瓣成活(图2)。
5讨论
下肢皮肤软组织缺损的修复临床上较为棘手,有肌皮瓣、逆行的含小腿知名动脉的岛、游离皮瓣、交腿皮瓣等。不是创伤、代价较大就是操作、技术条件要求较高。1992年,Masquelet等[1]研究发现,任何一条皮神经必然有营养血管相伴行,此血管在营养神经的同时还发出分支供养相应区域皮肤。据此设计了皮神经营养血管蒂皮瓣,应用于临床修复四肢皮肤软组织缺损获得成功。
腓肠神经是由腓肠内侧皮神经(胫神经皮支) 和腓肠外侧皮神经(腓总神经皮支) 组合而成。腓肠神经的伴行血管上端主要来自腘窝中间皮动脉深支, 在营养神经同时, 于小腿中下2/3 发出许多皮支营养小腿后侧皮肤,并与真皮下血管网相互吻合构成血管网络。腓肠神经营养血管在小腿下1/3 段, 与腓动脉的肌间隔穿支在深筋膜层吻合成血管网络, 营养小腿下部皮肤, 其最低的吻合支在外踝上5～6cm。小隐静脉与腓肠神经紧密相伴, 伴行达腓肠内外侧皮神经合成处后, 继续伴腓肠内侧皮神经到达腘窝, 穿腘筋膜注入腘静脉,小隐静脉与腓肠神经之间伴行腓肠神经营养血管。钟世镇等[2]在解剖基础上进一步研究认为皮神经干的血供呈多源性、节段状分布形式,并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行轴型血管,其节段动脉除发出多支营养动脉供应皮神经外,尚发出分支至皮神经邻近皮肤,并与邻近皮肤血管网有丰富的吻合交通联系,此侧支吻合形式正是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。此类皮瓣的血供可靠, 有重建感觉功能的条件, 可顺、逆行移位, 有些部位还可进行远位游离移植。
以往报道,腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复不超过足背中部,顺行转移常用来修复膝关节周围缺损[3]。本组皮瓣最大面积16cm×12cm,筋膜蒂最长为14cm,逆行修复全足背至跖骨头,顺行修复至大腿下段,术后皮瓣血运良好。我们在切取较大、较长皮瓣时注意:①增加皮瓣的筋膜蒂的宽度,若筋膜蒂需要较长时,蒂部不少于4cm,这样增加蒂部的宽度即增加了蒂部血管的数量,既保证了皮瓣的动脉血供,保护皮神经及其血管网,也利于其静脉回流;②保证皮瓣蒂部无压力转移是皮瓣完全成活的关键,保证蒂部的宽松尤为重要,转移皮瓣尽量用明道,切开的隧道与皮瓣蒂部预留的三角形皮角缝合而封闭,将皮瓣蒂部设计成上宽下窄的水滴状,逆转后蒂端窄部嵌入明道覆盖,更可避免蒂部受压,供区创面植皮打包及术后包扎时,要避免蒂部受压,蒂部常规放置引流装置。
对于小隐静脉的处理:腓肠神经营养血管皮瓣在逆行应用时对蒂部小隐静脉的处理方法各家报道不一。皮瓣顺行转移时,保留浅静脉干无疑会增加皮瓣的静脉回流作用;而皮瓣逆行转移时,由于结扎浅静脉干的近端,肢体远端回流的血液经浅静脉干灌入皮瓣,反而会增加皮瓣内静脉的压力,引起回流不畅导致皮瓣水肿,影响皮瓣的成活。据Imanish N等研究报道链式吻合血管丛具有双向供血的特点,血液顺沿血管丛的方向,既可顺流,又可逆流。因此,该血管丛对近端蒂和远端蒂组织瓣的营养作用没有差别[4]。杨勇[5]对小隐静脉不同处理方法对皮瓣的影响进行了研究,他认为根据术中小隐静脉在皮瓣中的不同位置,以及受区的情况, 对小隐静脉采取不同的处理方式。如果受区有可供吻合的静脉, 采用血管吻合的处理方式最为理想, 皮瓣的静脉回流基本和生理情况下一致,皮瓣成活率最高,在无可供吻合静脉的情况下, 则根据小隐静脉在皮瓣内的位置仔细将静脉剥离, 保留在原位,这样效果较理想。并不是所有皮瓣浅静脉干均结扎,但术后皮瓣均成活。可以说明包含小隐静脉对皮瓣的血液回流起到重要作用, 但同时也说明小隐静脉并非是皮瓣成活必须的条件。如何才能简单合理的处理浅静脉干呢?我们的体会是当皮瓣形成掀起后,放开止血带,观察浅静脉干的充盈情况,若浅静脉干怒张,成一坚韧条索,则必须在远端基底部将其分出结扎。否则由于瓣膜的阻挡,浅静脉干不仅不能帮助静脉回流,反而将肢体远侧的静脉血导入组织瓣,加重皮瓣回流负荷,导致瘀血、肿胀,影响成活。如浅静脉干无怒张,多为远侧创面已将其损伤,浅静脉干的不良作用已不复存在,即不必再在蒂部对其结扎。
该皮神经营养皮瓣能修复大腿中下段,膝关节周围,小腿中、下段,踝关节周围、足跟、足背部的软组织缺损,由于血管较恒定,不牺牲主要血管,不破坏下肢功能,不需吻合血管,可获得较长血管神经蒂,设计简单旋转灵活等优点临床应用价值较高。
[参考文献]
[1]Masquelet AC,Romana MC,wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves,anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):115-117.
[2]钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J] ......
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