鼻中隔软骨和肋软骨在唇裂鼻畸形修复中的比较研究(2)
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2.2 术中切口设计并画线:根据眉心和下颌中点连线,用亚甲蓝标记鼻尖正常位置,在鼻小柱基底设计倒V形及双侧鼻翼缘飞鸟状切口至鼻翼外侧脚中外1/3处,必要时在鼻翼外侧脚的内侧设计一水平切口,用于松解患侧鼻翼外侧脚,以调整双侧鼻孔的对称性和再造鼻堤。
2.3 手术步骤:常规消毒,铺无菌单,暴露全面部,以便进行术中鼻尖再造位置的观察。鼻中隔组患者施双侧眶下孔神经阻滞麻醉加局部浸润麻醉(含1:20万肾上腺素的1%利多卡因和布比卡因)。肋软骨组使用气管内插管全麻。
2.3.1 采用鼻中隔软骨行唇裂鼻整形的具体手术步骤
2.3.1.1 沿术前的切口设计线切开皮肤、皮下组织,暴露梨状孔的外侧缘,在直视下充分离断鼻翼软骨与梨状孔之间的纤维连结。必要时在鼻翼外侧脚的内侧作一长约0.5～1.0cm的水平切口,彻底松解患侧鼻翼外侧脚,以缩小鼻底和内收鼻翼外侧脚,使两侧鼻孔尽量对称,再造鼻堤。
2.3.1.2 剥离层次在鼻翼软骨层,剥离范围是在健侧鼻翼软骨内侧脚及穹窿部与鼻部皮肤及肌肉组织附着之间,患侧包括鼻翼软骨内侧脚、穹窿部和2/3外侧脚;下层是双侧鼻翼软骨穹窿部及内侧脚与黏膜层之间,但保留外侧脚黏膜面部分附着,以保证血供。
2.3.1.3 解剖鼻中隔软骨,分离并切除鼻中隔软骨和前鼻棘之间的软组织(鼻中隔鼻棘韧带),在软骨与骨连接处分离鼻中隔下部的软骨,于鼻中隔软骨中后部切取大小为1.8cm×1.2cm 的软骨备用,保留10mm-10mm的“ L”形鼻中隔支架作用,剥离并切断鼻中隔软骨与鼻侧软骨的连接,使弧形或偏斜的鼻中隔上缘松动、伸直,矫正偏曲的鼻梁(图1)。
2.3.1.4 上提患侧鼻翼软骨直至与健侧对称。在患侧鼻翼软骨穹窿部用4-0号可吸收线,将它与健侧鼻翼软骨穹窿部呈倒梯形缝合二针,以抬高患侧鼻翼软骨内侧脚。用4-0可吸收线将双侧鼻翼软骨内侧脚缝合在一起,加强鼻小柱支撑性并增加鼻小柱高度。将切取的鼻中隔软骨呈双层金字塔形置于双侧鼻翼软骨穹窿部上方并用4-0可吸收线与之及内、外侧脚各缝合固定一针,加固并重建鼻尖软骨支架,矫正鼻翼塌陷、抬高鼻尖。必要时用0号丝线将患侧鼻翼外侧脚与鼻小柱基底悬吊固定,以纠正外侧鼻翼根部畸形。
2.3.2 采用肋软骨行唇裂鼻整形的具体手术步骤
2.3.2.1 切取肋软骨:女性切口可选择在右乳房皱襞下,以利术后切口隐蔽。男性切口可选择在右锁骨中线与第7、8 肋相交处,切口与肋缘平行,切开皮肤、皮下组织和腹直肌鞘,纵形分开或切断腹直肌纤维,显露肋软骨,横行切开软骨膜并向两端纵形钝性分离软骨膜,显露需要切取的软骨,胸膜侧以弯曲的剥离器剥离软骨膜,切取长约6.0cm、宽约2.0cm的全层肋软骨。
2.3.2.2 制备肋软骨鼻支架:根据每个患者的外鼻形态,将其制作成长约5.0cm、宽约1.0cm 、厚约0.2cm 的“L”形软骨支架,注意鼻背、鼻尖和鼻小柱高度(理想的鼻背高度约为患者理想鼻长的0.28,鼻尖突出度约为理想鼻长的0.67,鼻小柱高度约为理想鼻尖突出度的0.67),以湿盐水纱布包裹备用。
2.3.2.3 鼻部:沿切口设计线切开皮肤、皮下组织,暴露梨状孔的外侧缘,在直视下充分离断鼻翼软骨与梨状孔之间的纤维连结。鼻翼软骨的分离范围与鼻中隔组相同。必要时在鼻翼外侧脚的内侧作一长约0.5～1.0cm的水平切口,彻底松解患侧鼻翼外侧脚,以缩小鼻底和内收鼻翼外侧脚,使两侧鼻孔尽量对称,再造鼻堤。
2.3.2.4 制作软骨支架植入腔:在鼻正中线、鼻背深筋膜下制作植入腔,注意双侧对称性。用鼻骨膜剥离子,在鼻骨表面沿中线向上推进到鼻根点处,此过程亦可听到骨擦音。换中弯钳进入隧道,向两侧对称地轻轻撑开,使腔穴略大于假体宽度,用小弯钳自切口伸入将鼻翼软骨内侧角轻轻撑开以容纳鼻假体短臂,深度达鼻前脊。压迫止血5～10min后置入已经雕刻好的肋软骨支架,将支架的短臂置于双侧鼻翼软骨内侧脚之间,并用3-0可吸收线丝缝合固定。调整形态,最后用7-0尼龙线缝合皮肤。
3评判方法
3.1评价材料及人员:我们采用定性研究的方法来评价手术的效果,两组均在术后1个月来我院复查照相时评价。分别从鼻部正前位和颏下位的角度照相进行评价。由10位相关的医疗人员参与打分,包括4名高年资整形医师、3名整形专业医学生、3名整形科护士。选用此人群的目的是为了避免非相关人员对患者面部外形产生厌恶心理,影响打分结果。
3.2评价的内容:①鼻底宽度对称性;②鼻孔形态;③鼻背形态;④鼻小柱高度;⑤鼻翼对称性;⑥鼻尖形态。
3.3 评分方法:1分-非常不满意,2分-不满意,3分-满意,4分-较满意,5分-非常满意。
为了降低评分者的主观性造成打分忽高忽低的情况,要求10位评分者在第一次对患者进行评价后约1个月再次对患者第一次评价时的相片进行评价,二次评价的结果取其平均数,该数为患者的最终得分。每例患者正面及颏下评价角度得分相加为最终得分,最高10分,最低2分,每例患者10个得分相加为总得分,最高为100分,最低为20分。
3.4 统计学分析:数据采用SPSS17.0软件包进行两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。
4结果
本研究中所有病人鼻部切口均无感染,愈合良好。肋软骨组的病人均未发生气胸等严重并发症,胸部切口无一例发生感染、硬结等情况。
自体鼻中隔软骨与自体肋软骨植入矫正唇裂鼻畸形患者,在鼻底宽度对称性、鼻翼对称性、鼻孔形态的改善中二组间无明显统计学意义。而鼻小柱高度、鼻背形态和鼻尖形态的改善中二组间有统计学意义(表1、图2)。所有病人随访1～10月,平均随访时间为6个月。
本研究因随访时间过短没有观察到二组病人软骨的吸收和变性的情况。肋软骨组病人随访均无明显的胸部疼痛。明显的缺点是胸部均留下约长约5cm的瘢痕。
5典型病例
5.1 鼻中隔植入组患者病例:黄某,女,20岁,左侧唇裂术后19年,鼻尖宽平偏向右侧,左侧鼻翼塌陷、低平、鼻翼根部向外下方移位,鼻小柱缩短向右偏斜伴有鼻中隔偏曲,双侧鼻孔明显不对称。此次我们将患侧鼻翼基底解剖复位,悬吊左侧鼻翼外侧软骨,同时切取鼻中隔后下部软骨纠正鼻中隔偏曲,将切取的鼻中隔软骨置于鼻尖以改善鼻尖形态。术后效果满意。1周后拆线未见软骨及皮肤坏死。术后随访3个月效果均好,未见畸形再次回复(图3)。
5.2 肋软骨植入组患者病例:曾某,男,23岁,双侧唇裂术后22年,鼻尖宽平塌陷,双侧鼻翼低平、并向外下方移位,鼻小柱明显缩短,双侧鼻孔不对称。取第七肋软骨雕刻成“L”形支架纠正鼻小柱短小,改善鼻尖等外部形态。术后效果满意,1周后拆线未见软骨坏死等并发症,随访3个月,效果持久稳定(图4)。
6讨论
唇腭裂是口腔颌面外科、整形外科最多见的疾病之一,也是全球学术领域普遍关注的先天性疾患[1]。其发病率为0.1%～0.2%[2]。它可以影响患者除眼睛以外口腔颌面部所有器官的形态与功能,并且随着生长发育的变化而改变[2]。唇裂尤其是完全性唇裂常并发鼻部畸形 ......
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