鼻中隔软骨和肋软骨在唇裂鼻畸形修复中的比较研究(3)
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对于以上认识,目前尚存在争议,如鼻畸形是由于组织的发育不全及缺乏, 还是由于鼻部周围组织的分布异常导致了肌肉力量失衡引起等。Li等从解剖学角度阐明,两侧鼻翼软骨在尺寸大小、形态和重量上无明显差异,认为患侧鼻翼软骨的变形移位有着更为重要的意义[9]。杨连平通过单侧唇裂流产胎儿的解剖,认为双侧鼻翼软骨体积无明显差异 [10]。
也有学者认为,口轮匝肌连续性丧失,引起中线两侧肌肉力量不平衡,是单侧唇裂鼻畸形的形成原因之一。鼻部周围韧带和肌肉的异常止点或中断,增加了局部软骨和软组织的张力,导致了鼻部肌力的失衡,随着面部发育加剧了鼻软骨错位、鼻翼塌陷等畸形[11-12]。D.W.Lee测量了65个没有进行鼻修复的单侧唇裂鼻畸形的患者后,认为外部因素较内部(先天性因素)对唇裂鼻畸形的发育影响更大[13]。仇树林等人研究认为两侧均衡的鼻肌张力可维持了外鼻整体的动态平衡,认为鼻翼软骨环状结构发育不良或断裂是形成先天性鼻畸形的重要解剖学基础[14]。
6.2 单侧唇裂鼻畸形的基本特点:①鼻尖宽平或塌陷,并向健侧偏斜,有的患者出现双重鼻尖;②两侧鼻翼宽度不对称,患侧鼻翼及穹窿部扁平或塌陷,鼻翼根部向下、后方及外侧移位;③两侧鼻基底不对称,患侧宽大;④鼻小柱短缩,根部向健侧偏斜,左右高度不对称;⑤鼻孔左右不对称( 过大或过小),高度不等,鼻孔长轴横向错位形状改变;⑥鼻前庭皱襞。⑦鼻中隔偏曲常伴对通气功能有一定影响;⑧鼻底塌陷;⑨鼻没有位于面中部[15-18];⑩唇裂鼻畸形可同时合并上颌骨发育不足、齿槽嵴裂、梨状孔缘外移低陷及牙齿排列异常等其他畸形[19]。
6.3 唇裂鼻畸形的手术时机:目前唇裂患者多于3月～1岁之前就开始接受手术治疗。
6.3.1 唇裂患者能否行唇鼻畸形同期修复,一直存在争议。早期的学者因以下几种原因:①早期手术扰乱组织生长,导致鼻发育不良;②早期手术瘢痕导致Ⅱ期修复困难;③损伤幼儿期鼻翼软骨;④组织量少及不成熟软骨导致手术时操作困难,认为不宜进行同期鼻畸形修复[20]。
6.3.2 现在大多数学者认为越严重的鼻畸形越应当与唇畸形同期修复,配合术后的序列治疗,可取得较好的效果。对于改变患者面容、恢复鼻唇功能及减轻儿童心理负担能起积极作用,对鼻翼软骨的发育无明显的影响,并可减轻二期畸形修复的难度[20-21]。
6.3.3 研究表明有80%以上的唇裂术后患者有鼻畸形,而且唇裂鼻畸形有明显的鼻中隔的偏曲,认为唇裂患者的鼻畸形二期修复对改善患者的外观尤为重要[21-22]。目前广泛使用的Millard法一期唇裂修复术后很难达到完全性鼻对称,一般均需做二期鼻整形[3]。
6.3.4 目前的临床观察,一期鼻畸形修复后鼻部形态的对称没能持续较长的时间,上提的鼻翼软骨在几个月后会发生不同程度的下陷[4]。而唇裂鼻畸形除了与鼻部组织结构错位、软组织的缺乏等上述原因有关外、还与第一次唇裂修复术时鼻部畸形严重程度,不能通过一次手术完全修复,以及手术方法的局限性、设计不当、手术者技能的局限性、手术中处理不当、术后感染、愈合不良、术后的继发生长畸形等原因有关[23-25]。
6.3.5 由于唇裂鼻畸形有着比较复杂的病理形成机制,再加上从婴幼儿到生长发育成熟期,鼻翼软骨无论在形态上,还是致密程度上均有较大的变化。因此国内大多数学者主张唇裂鼻畸形应有计划、有目的地实施序列治疗方案[2,26]。石冰等人认为唇裂伴发严重鼻畸形在Ⅰ期行唇鼻修复后,术后各种原因造成的继发鼻畸形可以等到患者青春期发育完善后进行二期鼻修复手术[2]。为此,我们选择16岁以上生长发育已基本完成的唇裂鼻畸形病人进行此项研究。
6.4 修复唇裂鼻畸形中材料的优缺点:在隆鼻术发展一百年多来曾先后使用过多种填充材料,如液体硅胶、明矾、石蜡、凡士林、赛璐珞、象牙以及海石、指甲、牙刷柄,还有采用塑料、聚丙烯酰胺水凝胶、有机玻璃等。皆因排异反应、过敏、致癌等弊端较多,早已弃用[27]。
6.4.1 理想的隆鼻材料应具备的基本要求是: ①取材方便,来源充足;②无毒、无刺激、无致癌性和无免疫源性;③生物相容性和耐生物老化性好,不易变形或吸收;④具有一定的硬度和弹性;⑤易于消毒灭菌处理;⑥可塑性好,易加工塑形;⑦出现并发症时易于处理;⑧隆鼻后不影响皮肤颜色;⑨在体内对X 线具有可投射性、热及电传导性低[28-29]。
6.4.2 现在鼻部整形材料主要有三种来源:①有机物(包括异种移植物、同种异体移植物、同体移植物如髂骨、颅骨外板、脂肪、真皮、阔筋膜、胫骨、软骨等)②合成产品(如羟基磷灰石微粒人工骨、固体硅胶、膨体聚四氟乙烯ePTFE、高密度多孔聚乙烯HDPPE等)③组织工程(大多数还处在研究中,可能是以后鼻整形材料中应用最广的)[29-32]。尽管异体移植物及同种异体移植物经处理后存在没有供区畸形、材料来源的限制、轮廓成形好、不缩短手术时间的优点,但由于其重吸收过于明显、更容易弯曲、外露排出高、高感染率、价格费用高、移植物安全一致性差、需要特殊处理后才可用于人体等原因使用很少[33]。自体髂骨移植因为术后疼痛明显、股外侧皮神经感觉异常、步行障碍、腹疝以及少量髋臼破裂的并发症而逐渐被淘汰。颅骨外板存在太硬不易雕刻、常伴有颅内出血、感染、脑积液外漏以及血肿、术区脱发等并发症[29,31]。 Garc'a-D'ez使用胫骨行鼻整形,不易弯曲、吸收少、固定时间长、供区畸形小、瘢痕小、采聚时间少且容易、供区和受区不在同一地方、住院时间短、美学效果好[30]。Armando Boccieri采用耳后手术入路获得耳甲软骨,认为耳软骨用于鼻畸形修复可以达到良好的效果[34]。
6.4.3 目前,临床上鼻部整形的材料常用固体硅橡胶、膨体聚四氟乙烯ePTFE、高密度多孔聚乙烯HDPPE以及自体软骨(如鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨)等。固体硅橡胶由于化学性能稳定、取材量不受限制、易加工塑形、排异反应少、价格低廉应用最为广泛,但其质地较硬,可能出现假体飘浮、歪斜、感染等,如果有张力还易出现外露并发症。膨体聚四氟乙烯排异反应的发生率与硅胶并无明显差别,假体内存在微孔与周围组织容易结合,术后假体远期固定效果较好;在正常情况下是优点,但如果出现并发症需要取出假体时便是缺点了,其质地软雕刻时不易塑形,需要隆起较高鼻尖时,支撑欠佳不易形成较挺拔的鼻尖;如果发生感染,由于材料的微孔中容易藏匿细菌,感染常常难以控制,多数情况下需要取出假体;价格较昂贵也是影响其广泛应用的因素[29]。高密度多孔聚乙烯由于价格及排斥反应等原因使用也不广泛。而自体组织由于无毒、无刺激、无致癌性、无免疫源性和生物相容性好,仍为外科医师所广泛采用。
6.4.4 自体软骨移植在鼻整形术中被优先推荐应用[35] ......
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