鼻中隔软骨和肋软骨在唇裂鼻畸形修复中的比较研究(4)
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6.4.5 为此,笔者采用鼻中隔软骨和肋软骨进行唇裂鼻畸形的修复对比。结果表明,术后1月后肋软骨组在鼻小柱高度、鼻尖形态以及鼻背形态上优于鼻中隔软骨组,肋软骨组无明显的吸收、弯曲以及表面皮肤凹凸不平的情况,这可能与随访时间过短有关,但肋软骨的切取开避了第二手术区,均在胸部留有长约5cm瘢痕。而鼻中隔软骨组未开避第二手术区,可以纠正鼻中隔的偏曲,同时术中发现鼻中隔软骨可以利用的组织量较少且较薄、强度差,对鼻尖的支撑力度不够,对改善鼻小柱高度不理想。我们还观察到二组间均有少部分病人在患侧鼻翼基底部形态的改善中效果不理想,这可能与患者患侧的上颌骨后退、牙槽骨缺损以及局部组织量不足有关。对于这些病人可以考虑在患侧鼻翼根部填充自体真皮组织或其他组织以及合成材料等。本研究中没有调查和检测患者在切取部分鼻中隔软骨后对患者通气功能有无改善,这也是不足之处。
6.5 假体放置的层次:王增顺等提出鼻假体应放置于鼻肌鼻背深筋膜复合体下面,在鼻肌深面有一层较致密的结缔组织,与鼻肌和其腱膜紧密连接,难以分离,扩张后可以置入厚约5～7mm厚的假体;鼻肌和筋膜厚约1～1.1mm,鼻背深筋膜厚0.2～0.3mm,假体放在鼻肌鼻背深筋复合体下,其固定非常稳定,移动度极小。鼻骨骨膜紧贴在鼻骨上,厚约0.2mm,分离时极易撕裂,伸展性差,很难完整地与鼻骨分离,分离后与骨面的间隙高度小于1mm,无法置入假体[39]。俞少勇等人通过电镜观察也认为传统的隆鼻术中,分离“骨膜”,只是将深筋膜与骨膜分离[40]。郑永生通过对30例尸体解剖发现鼻部的肌肉腱膜层作为一个整体,完整而不易分离,且与面部SMAS中的肌肉及其腱膜组织互相移行;盲视下很难将骨膜完整地剥离,即使剥离顺利,掀起的骨膜也未必能够将假体完全包裹。因此,将假体置人鼻SMAS下方即可[41]。
笔者的体会是鼻骨骨膜很难完整的剥离,尤其是鼻骨前下端的骨膜与鼻肌紧密结合在一起,很难分离,在术中极容易撕裂;但鼻根部中上端的骨膜相对容易分离,且鼻骨骨膜下有一定的腔隙可以容纳并置入肋假体。
本研究中病人的肋软骨也放置于鼻背鼻肌深筋膜下,远端置入鼻骨根部的骨膜下。鼻背鼻肌深筋膜下腔隙大小则根据软骨支架的形状进行剥离,不宜过大或过小,过小容易引起肋软骨的弯曲、变性等问题。本研究中笔者发现肋软骨是良好的鼻部的支架材料,可以对鼻尖进行良好塑形和足够的支撑,同时对鼻小柱高度的增加明显,鼻背形态得到较好的改善,从而增加了鼻部外形的立体感,经过随访没有发现明显的肋软骨移位、漂浮和晃动等情况。
6.6 术中注意事项主要是
6.6.1 鼻中隔软骨获取时注意事项:显露鼻中隔软骨时,向下、后充分游离,至软骨与骨连接处,充分暴露鼻中隔前缘至前鼻棘,特别是前鼻棘区域,分离并切除鼻中隔软骨和前鼻棘之间的软组织(鼻中隔鼻棘韧带),于鼻中隔中后部切取大小为1.8cm×1.2cm 的软骨备用,保留10mm-10mm 宽的“L”形鼻中隔支架作用,剥离子切断鼻中隔软骨与鼻侧软骨的连接,使弧形或偏斜的鼻中隔上缘松动、伸直,矫正偏曲的鼻梁[35,42]。
充分游离双侧鼻翼软骨内侧脚后,将患侧鼻翼软骨内侧脚上提至与健侧对称,在患侧鼻翼软骨穹窿部进针用4-0可吸收线与健侧鼻翼软骨穹窿部呈倒梯形缝合二针,以抬高患侧鼻翼软骨内侧脚;然后患侧鼻翼软骨的内侧脚与健侧的鼻翼软骨内侧脚之间用4-0可吸收线间断缝合固定三针,以稳定双侧鼻翼软骨内侧脚,加强鼻小柱的稳定性;必要时用0号丝线将患侧鼻翼软骨外侧脚与对侧鼻翼内侧软骨上部悬吊固定,以改善患侧鼻翼外侧向外、向下、后偏移的情况,可以部分纠正鼻翼穹窿的过分塌陷;最后将切取的鼻中隔软骨呈双层金字塔形缝合于双侧鼻翼软骨表面固定,抬高鼻尖,加强对鼻尖修复。术中的关键是重建好鼻翼软骨环以及鼻肌的仔细缝合,尽可能平衡鼻中隔和鼻翼软骨间的肌肉力量以及鼻中隔软骨在鼻翼软骨上的固定,保留鼻中隔前部10mm-10mm宽的“L”形鼻中隔支架作用,防止鼻中隔塌陷。
6.6.2 肋软骨的获取时注意事项:女性切口可选择在右乳房皱壁下,以利术后切口隐蔽。男性切口可选择在右锁骨中线与第7、8 肋相交处并位于肋缘下,尽可能的隐匿术后瘢痕。在切取肋软骨时应横行切开肋软骨膜并在两端仔细钝性分离肋软骨膜,在胸膜侧使用较小钝性弯曲的骨膜剥离器,避免肋软骨膜的破裂,显露需切取软骨,切取长约6.0cm、宽约2.0cm的全层肋软骨,将其修整成“L”形状,保留肋软骨与肋骨相结处长约1cm。在胸膜侧剥离肋软骨膜时尽量避免使用暴力,以免刺破胸膜,避免产生气胸严重并发症。同时,术后应仔细检查有无气胸,紧密缝合肋软骨膜及胸壁各层组织。
雕刻肋软骨“L”形支架时应尽可能取肋软骨中间部分并同向雕刻软骨可以减少软骨的卷曲,并根据患者外鼻的个体情况进行软骨支架长臂的长度、宽度和厚度的测量,支架短臂不宜过粗过长,雕刻出个体化的形状,以提高手术效果;同时为了防止肋软骨变性,除了需要良好的雕刻肋软骨,必要时在肋软骨支架中心置入0.035英寸的克氏钢丝以减少卷曲,两端各留2～3mm软骨无钢丝[43]。
6.7 术后注意事项主要是:术后嘱患者1个月内避免触摸、抓搔鼻部和鼻部受到外部损伤。同时二组病人术后双侧鼻孔均放置鼻孔硅胶管支架1～3个月,早期可以压迫术区减少出血,后期可以防止鼻部瘢痕挛缩造成新的畸形,维持良好的鼻孔和鼻部外形。
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