提上睑肌缩短术治疗先天性不全性上睑下垂的体会
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先天性上睑下垂是由于上睑提肌机能障碍,上睑缘遮盖部分或全部瞳孔。上睑提肌功能完全丧失的称完全性上睑下垂,部分丧失的称不全性上睑下垂或部分性上睑下垂[1]。笔者从2003～2009年用提上睑肌缩短术治疗单纯性不全性先天性上睑下垂90例,取得了良好效果,但术后也出现了许多并发症,主要为矫正不足、过矫、睑外翻、穹窿结膜脱垂,眼睑闭合不全、上睑迟滞、眼睑下垂复发等。总结如下。
1临床资料
本组共治疗不全性先天性上睑下垂90例,年龄8～35岁。单侧者6例,均采用局麻下皮肤入路。术后出现矫正不足10例,矫正过度3例,睑外翻1例,穹窿结膜脱垂4例,均经过二次手术矫正而修复。随访6月～3年,效果良好。
2手术方法
2.1 确诊为先天性不全性上睑下垂
2.1.1 询问病史,排除外伤、手术、肿瘤、神经系统疾病等后天性原因引起的上睑下垂,鉴别重症肌无力引起的上睑下垂。
2.1.2 测量:①下垂量的测量:上睑遮盖瞳孔的程度(自然光线下):正常人平视时上睑遮盖上方角膜2mm(约1/5),若遮盖在瞳孔中央以上为不完全性下垂(下垂量≤4mm),遮盖超过瞳孔中央为完全性下垂(下垂量>4mm);②上睑提肌肌力的测定:嘱患者向下看,用拇指压迫眉弓,抑制额肌,以厘米尺0刻度置于上睑缘最低点然后让患者睁眼向上看,测出上睑缘向上移动量,马庆恂等统计我国正常人的上睑提肌活动幅度为13.37±2.55mm,≥8mm为良好,4～7㎜为中等,0～3mm为弱[2]。临床多采用宋儒耀等判断上睑下垂程度(表1)[3]的标准。
2.2术前设计:以睑板宽度设计重睑切口线;以睑缘位置上提至角膜上缘上约1mm为矫治标准,初步确定提上睑肌缩短的量(按1:4～6的比例)[2]。也可以上睑提肌肌力来确定缩短量(表2)[3]。
2.3 以0.2%的地卡因点眼麻醉角膜及结膜后,常规消毒铺巾,用含肾上腺素的1%利多卡因作眼睑浸润麻醉,按设计切口线切开皮肤,切除睑板前眼轮匝肌,显露眶膈及睑板,创面彻底止血。剪开眶膈,切除部分眶膈脂肪,在眶膈后解剖提上睑肌,直至节制韧带。在结膜囊置睑板保护器保护角膜,将眼睑向下牵拉,充分暴露提上睑肌建模,用麻药在腱膜和结膜之间作水分离后,在腱膜两侧纵行切开并分离腱膜,注意保护结膜的完整性,形成从睑板上缘到节制韧带的宽约1.5cm腱膜瓣,沿睑板上缘切断提上睑肌腱膜并向下牵拉,依术前估计的缩短量,将腱膜褥式缝合固定于睑板的上1/3处,嘱病人睁眼,检查下垂是否得到满意矫正,否则重新调整。剪去多余的腱膜,将肌肉断端与睑板缝合。若上睑皮肤过于松弛,适量切除上唇皮肤,按重睑法间断缝合皮肤。结膜囊涂红霉素眼膏,上下睑牵引缝线闭合睑裂,双眼加压包扎。术后3天复查,去除包扎,拆除牵引线,白天眼药水点眼,睡前结膜囊涂眼膏保护角膜,直至睑裂闭合。术后7天拆线。
3结果
本组共例,均为先天性不全性上睑下垂,术后暂时出现睑裂闭合不全,在2周完全恢复。出现矫正不足10例,于术后3～6月再次行提上睑肌缩短而矫正。出现矫正过度3例,经过用力闭眼做上睑向下加压按摩、上睑缘与下睑缘缝合固定而恢复。睑外翻1例,于术后2周再次切开将腱膜吻合点向上移后而恢复。穹窿结膜脱垂4例,是分离穹窿部结膜时同时分离了球结膜造成。发现后及时在结膜囊放置凡士林纱块将其压回,水肿消退后 自然恢复。出现双侧重睑不对称20例,半年后根据患者要求仅行重睑调整。典型病例治疗情况见图1～3。
4体会
4.1 先天性上睑下垂在临床中最常见,是由于提上睑肌发育不全或支配提上睑肌的神经中枢性或周围性缺损所致,常与遗传有关。提上睑肌所含横纹肌纤维量越接近正常下垂越轻,反之越重[2]。提上睑肌缩短术合乎生理和美容要求,术后远期效果良好,但必须是提上睑肌功能尚未完全消失的病人。所以术前必须正确判断患者为不全性上睑下垂。
4.2 术前必须检查上直肌功能,即bell现象,若阳性可稍多量矫正,若阴性则要保守,以免术后发生暴露性角膜炎[4]。
4.3 每位患者的下垂程度不一样,上睑提肌肌力、节制韧带对上睑提肌的压迫及是否合并內眦赘皮及赘皮的轻重程度不可能一样,因此不可能根据一个不变的数据来指导手术。在纠正内眦赘皮后充分分离上睑提肌,松解节制韧带后,将其轻轻向下牵拉,在适度张力下将上睑提肌固定于相应的睑板位置上,先打一个活结,如果认为达到手术要求,两眼基本对称,则结扎缝线。上睑提肌薄弱者睑缘置在角膜缘上2mm处,待术后手术反应消退,睑缘正好位于角膜缘下1～2㎜处。上睑皮肤已作足够切除者,可将睑缘置于角膜上缘,这样术后眼睑闭合不全会明显减轻。矫正不足者是缩短不充分所致,一般于术后3～6月再次缩短;矫正过度是提上睑肌切除过多或固定提上睑肌于睑板的位置过低所致,轻度者经过用力闭眼做上睑向下加压按摩、上睑缘与下睑缘缝合固定多数能恢复,若重度者则需行提上睑肌延长术。
4.4 腱膜与睑板固定的位置:多数病例将上睑提肌固定于睑板中上1/3平面,不会出现睑内翻和睑外翻,术中在固定3针后及时观察睑缘形态、及时调整。
4.5 对于单侧上睑下垂者:这类患者一般健侧眼为单眼皮,为了达到双侧对称,我们先对患眼行下垂矫正,术后6月待肿胀完全消退,重睑恢复自然后再做健侧的重睑术。对于一侧完全下垂一侧不完全下垂者,因额肌替代后的应力延长量与腱膜的应力延长量不完全一致,应该先做不完全下垂侧,6月后再做完全下垂侧。
4.6 眼睑闭合不全:一般上睑提肌缩短术后都会有不同程度的眼睑闭合不全,一段时间后会逐渐改善、消失。明显的眼睑闭合不全可能导致暴露性角膜炎,因此术后可做上下睑牵引缝线闭合睑裂。
4.7 上睑迟滞:可能为上睑提肌分离不充分,特别是上睑提肌的内外侧角紧张是造成迟滞的原因之一,术中都需剪断[4];在上睑提肌缩短超过20mm时节制韧带未完全剪断[4]、缝线带上了眶隔均可引起上睑迟滞,应及时拆除缝线进一步处理。
4.8 上睑皮肤切取量要少:上睑提肌腱膜缩短后随着睑裂逐渐闭合,腱膜会有一定量的应力延长,睑缘会下降1～2mm,所有上睑皮肤切除量要少于重睑的去皮量或者不去皮,确保重睑的自然形态 ......
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