火器伤牙槽突缺损的牵张成骨治疗(2)
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2结果
2.1病例1:患者7天完成骨牵张加力,骨转移盘移动约7mm,牙槽突高度与相邻正常牙槽骨高度相同,局部超出,位置稳定,无松动,表面粘膜颜色正常,无破溃,全口曲面断层片显示牵开区域为透光区。牵张完成时临床检查见骨牵张牙槽突形态良好(高度和宽度),粘膜正常,下颌骨三维重建显示牵张区为骨性硬组织充填,与周围骨组织无明显界限,取出骨牵张器时见牵张区域骨面平整,骨密度与周围正常牙槽骨相似,患者新生牙槽骨完全能够满足种植需要,共植入4枚种植体,均获得骨性结合,佩戴义齿后患者对外形和咀嚼功能非常满意(如图4～6)。
2.2病例2:患者19天完成骨牵张加力,未受伤口感染影响,骨转移盘移动约16mm,附带的C1C2向远中移动接近C6位置,牙槽突高度保留完好,与周围正常牙槽突高度相近,粘膜裂开感染经换药后愈合,曲面断层显示骨转移盘被牵引至指定位置,牵张完成时三维重建见牵张区域硬组织形成良好,取出骨牵张器时见牵张区域牙槽骨高度正常,舌侧新骨形成良好,颊侧稍差,牙槽骨宽度相对较邻近正常骨组织窄,患者因个人原因未接受进一步治疗,活动义齿修复,对外形和功能满意(如图9～10)。
3讨论
牙槽突高度不足传统修复方法主要是自体骨移植,髂骨是最常用的选择,然而自体骨移植常会带来以下问题[5-6]:①另外开辟术区,导致术后畸形或功能障碍;②受区软组织量不足,牙槽突高度恢复有限;③移植骨吸收明显。骨引导再生术也主要应用于较小的缺损。因此,包括创伤、肿瘤、先天畸形以及失牙后的颌骨萎缩是口腔临床工作中经常要面临的挑战。牵引成骨的应用,改变了传统的外科治疗思路,为牙槽突缺损的治疗提供了另外一种选择[7]。传统方法存在的缺点正是牵张成骨的优点,一方面无需异位取骨,减少了取骨区出现问题的风险,另一方面在骨延长的同时,软组织也得到了延长,这一优点是独到的,其他方法所不能解决的。另外,不存在明显的骨吸收。
火器伤造成的颌面部骨折多数是粉碎性骨折,包括牙槽突骨折在内。与非火器伤牙槽突骨折相比较,火器伤牙槽突骨折骨缺损通常是不可避免的,另外严重的软组织损伤,导致清创愈合后明显的软组织瘢痕,传统方法修复困难,在这种条件下,牵张成骨似乎是最佳的修复方法。
火器伤常有严重的污染,特别是空腔效应产生的负压作用和地面爆炸的弹片,可将尘土和细菌带入组织。穿通口腔、鼻腔、上颌窦的伤道,可因这些腔、窦中栖息的细菌进入伤口而污染。如牙碎片进入组织,也可将细菌带入。所以,火器伤感染的机会较多[8-9]。在我们前期的犬下颌骨火器伤缺损牵张成骨修复实验中,初期失败率甚至达到了50%,因此为保证临床研究的成功率,2例患者我们均采用二期牵张成骨途径,但是火器伤的一期修复仍是临床所追求的目标之一。
传统植骨方法重建牙槽突高度一般不超过10mm,否则软组织难以覆盖[10]。另外也可以采用GBR技术,但GBR技术恢复牙槽突唇颊侧宽度比较满意,增加牙槽突高度一般不超过6mm[11]。在病例1的选择中,虽然牙槽突缺损高度仅有7mm,但由于火器伤严重的软组织瘢痕畸形,切开植骨后覆盖较为困难,GBR技术似乎也并非最佳选择,因此我们仍采用了牵张成骨方法恢复牙槽突高度。
牙槽突牵张成骨根据剩余骨量条件可以采用垂直和水平骨牵张两种方式。垂直骨牵张一般转移杆放置于下颌骨下缘,避免了面部明显部位瘢痕,更容易为患者所接受,操作相对简单。另外,由于正常牙槽骨高度有限,骨牵张距离短,治疗时间相应缩短,感染几率减小。病例1牵张加力仅进行了7天(7mm)即达到了正常牙槽骨高度。因此垂直向牙槽骨牵张在临床上采用最多。而有些病例垂直牵张并不能满足需要。在病例2,患者除牙槽突缺损外,患者伴有部分下颌骨体部骨缺失,采用垂直骨牵张方式无法制作骨转移盘,因此我们采用水平骨牵张的方式,在缺损的近中制作骨转移盘,向远中进行牵张,骨转移盘移动约16mm,同样完成了骨缺损的修复。表明水平骨牵张治疗牙槽骨缺损也是行之有效的。
牵张成骨也存在明显缺点,比如整体治疗时间相对较长,需二次手术取出牵张器,医疗费用相对增加等。另外感染也是牵张成骨治疗存在的不可忽视的问题,牵引器长时间暴露于口腔内有继发感染、骨不愈合、甚至骨坏死的可能[12]。本组病例中,病例2患者植入骨牵张器后口内因为严重的瘢痕存在,导致表面软组织张力过大,裂开发生感染,经换药愈合,其间骨牵张并未停止,牵张效果也基本满意。因此笔者认为,骨牵张过程中发生软组织感染并不代表治疗失败,只要保证通畅引流,加强换药,感染通常可以控制,不会延及骨转移盘,成骨效果仍然可以接受。
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