支架式上颌前牵引矫治儿童骨性III类错牙合前后前后软硬组织变化的临床分析研究(2)
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口内固位装置如图1所示由第一双尖牙、第一磨牙带环、连接杆及牵引钩组成。所有矫治器均由同一技术员制作。口外牵引装置为Delaire面具。支架戴入口内后,直接行前方牵引,与牙合平面成前下15～30°牵引角,牵引时间每天10～12h,每侧500g力,每月复诊。当覆盖达2～3mm后,以FR-III保持半年。
于初诊(T0)及治疗结束时(T1)分别拍摄X线头颅定位侧位片(西诺德(Sirona) Orthophos Xgplus数字化X光机,德国),并对X线头颅定位侧位片用网络版Winceph 8.0测量软件进行定点测量分析。所有定点均由同一人完成。每组点确定两次,时间间隔为2周。要求2次测量误差不超过0.8mm或0.5°。测量项目如图2。
1.4 统计学处理:采用Excel version2003建立数据库,使用SPSS13.0统计软件对矫治前后的头影测量项目进行配对t检验。检验水准:α=0.05,以P<0.05为有显著性差异。
2结果
经过8～12个月的前牵引矫治,所有患者均建立了正常的覆牙合、覆盖,磨牙关系基本中性或中性偏近中,凹面型改善。平均治疗时间为(11.0±3.2)个月,治疗前后的头影测量结果和统计分析见表1: 矫治后,SNA角增大2.43°(P<0.01),ANB角增加5.26°(P<0.001),SNB角减小0.67°(P>0.05)。SN-PP减小1.24°(P<0.05),PP-MP增加4.2°(P<0.05),SN-MP、增加1.25°(P<0.05)。Y轴角增加1.25°(P<0.001);在矢状方向上:Ptm-A、Co-A分别增加2.28mm(P<0.01)、3.98mm(P<0.001),Go-Me、Co-Gn分别增加0.72mm和1.56mm,但P>0.05。Wit's值增加5.26mm(P<0.01)。下面高、下面高/全面高分别增加2.47(P<0.05)、0.42(P>0.05)。U1-NA增加4.57°(P<0.001),L1-NB角减小3.21(P<0.05),Ms6-PP距增加0.45mm(P>0.05)。面型角增大了5.37°(P<0.01),颏唇角减小2.70°(P<0.05),H角增大4.56°(P<0.05)。上唇-E线距增大1.51mm(P<0.01),下唇-E线距减小1.25mm(P<0.05)。
3 讨论
3.1骨性III类错牙合患儿因面部畸形较易受到周围同学的嘲笑而形成自卑心理,早期矫治,可引导颌面部良性发育,而且可改善畸形容貌,促进心理健康。传统的口内固位装置根据牙牙合发育的不同阶段具体设计,可以是活动的,固定的或者种植钉等。临床上接受上颌前牵引矫治的患者多处于替牙列阶段,甚至乳牙列阶段,患者的主动配合意识较差。传统的活动口内固位装置为后牙平面牙合垫,在后牙间设计箭头卡或邻间钩以增强固位。由于前方牵引力属于矫形力,且力值较大,对牙冠短小的患儿固位效果较差,而且由于患者可以自行摘戴,对医从性差的儿童,矫治效果不肯定。而粘结式覆盖上颌全部牙齿及牙槽骨的全牙弓上颌基托固位器,虽固位较好,但难以观察疗效,且拆除困难,有时还会将松动乳牙粘脱,造成医患误会。甚至还会影响儿童正常的牙齿替换,口腔卫生不易保持,口腔异味比较明显,使患者较难接受。传统的固定式口内固位装置为固定舌弓矫治器,依靠带环固定在上颌第一磨牙上,存在支抗牙数目少、固位差的缺点,因此矫治力的反作用力易造成支抗磨牙伸长及上颌牙弓狭窄,而加重上颌牙弓的拥挤错位。种植体支抗虽克服了上述缺点,但费用高昂。本实验采用的支架式口内固位装置克服了以上固位器不足,增加了支抗牙数目,采取带环粘结增强了固位效果,并将左右牙弓连为一个整体。矫治器粘固在基牙上不需取戴,患者异物感不明显,不影响进食,发音等口腔生理功能,易于清洁,不影响牙齿的替换,轻便灵巧,患者及家长均较易接受,因此在矫治过程中医从性较好,能主动配合医师的治疗,获得较满意的矫治效果。
3.2 X线头影测量分析方法:在评价上颌前方牵引治疗效果的测量分析方法时,有研究者认为[4],上颌前牵引可以使N点在矢状方向上的位置前移,本研究也发现牵引后患者鼻梁凸现。同时,前颅底(SN)长度和倾斜度也会影响SNA、SNB的变化。故本实验还采用了部分McNamara的分析方法(Co-A、Co-Gn)及其他传统分析测量方法。
3.3上下颌骨的变化:本实验中,ANB角、Wits值增加显著。张倩倩[5]报道SNA角平均增加2.55°,SNB角平均减小1.15°,SN-MP平均增加1.55°。在本研究中,SNA角平均增加2.43°,SNB角平均减小0.75°,SN-MP平均增加1.25°。与以往研究基本一致。有效上颌长度Co-A、Ptm-A分别增加3.98mm、2.28mm,而SN-PP减小1.24°(P<0.05),说明上颌骨向前下方移位的同时发生逆时针向的旋转。林伟就[6]通过三维有限元研究证实:当牵引角度小于40°时,腭平面会产生逆时针向旋转,本实验中采用公认的15°～30°角牵引,腭平面也产生了可能导致开牙合的逆时针方向旋转,提示临床上牵引时需进一步想办法加大牵引角度和把握牵引适应症。下颌体长(Go-Me),有效下颌长度无显著性变化,但都有增长趋势,说明下颌发生下后方向的旋转,FH-NP减小, Y轴角显著增加,说明颏部相对于颅部向前下发育的程度明显减小。下颌平面角、PP-MP也显著增加,可能与腭平面的逆时针旋转及下颌的后下旋转有关,显示矫治后下面部有开张的趋势,这些变化与以往[7]的结论一致,说明前方牵引更适合低角深覆牙合患者的矫治,提示在临床制定矫治计划时应予以特别关注,以避免这一变化带来的副作用。矫治后上切牙发生明显的唇倾,下前牙随颌骨一起向后下移位,且相对于下颌平面发生明显的舌倾。Ms6-PP距矫治后虽有增加,但无统计学意义,说明前牵引时上颌磨牙有伸长的趋势,但矫治器口内固位支架起到了类似横腭杆的作用,能有效防止磨牙的伸长。
Ngan[8]等的研究显示,颅面硬组织的改变与软组织侧貌之间在矢状向上的变化有显著相关性。在本研究中,治疗后面型角(G-Sn-Pog')增大了5.37°(P<0.05),说明治疗后患者侧貌突度变大,面型趋于平直。在矢状方向上上下唇的变化比较明显。其中,上唇-E线距增大、下唇-E线距减小、上唇的突度增加、H角增大,这一系列的结果都提示经过治疗后患者的上唇向前移动而下唇出现相对后移。这种变化与相应的硬组织的改变有关。治疗后由于鼻底点的近中移动鼻唇角应当变大,在本研究中虽无统计学意义,但表现为变小,这是因为上唇相对前移产生的结果。
因此,支架式上颌前牵引矫治器能产生良好疗效或足以达到前方牵引的效果,同时具有传统前牵引口内固位装置所不具备的优点,更适合临床上牙冠短小的替牙期患儿应用。但本实验对治疗结果没有进行长期的追踪观察,同时,由于治疗时机和伦理等方面的原因,本实验没有设置空白对照,长期疗效有待于进一步的研究。
[参考文献]
[1]傅民魁.口腔正畸学[M],5版.北京:人民卫生出版社,2007:242.
[2]Ali Serdar Kilinc ......
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