扩张后胸三角皮瓣修复面颈部较大面积皮肤软组织缺损(2)
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1.2.2 扩张后胸三角皮瓣的设计与切取：按面颈部瘢痕的大小、距离，在扩张好的胸三角皮瓣供区设计与瘢痕长宽比例一致的皮瓣，一般应较缺损创面大10%，旋转轴点在第2、3肋间胸骨旁2cm外,形成与修复区大小、形状基本一致的皮瓣，供区直接拉扰缝合。
1.2.3 面颈部瘢痕或病变的切除：将拟转移的皮瓣远端向面颈部瘢痕远端牵拉展平皮瓣，按皮瓣大小从瘢痕或病变远端切开，将瘢痕瓣向皮瓣近端翻转，深度比传统植皮创面深，面部到SMAS浅面，颈部到颈深筋膜浅面，这样处理，可使皮瓣修复后臃肿程度减轻。切除瘢痕时要随时注意胸三角皮瓣要能覆盖创面。
1.2.4 皮瓣转移与创面缝合：调整体位，修复一侧时，尽量使头向患侧偏斜并前倾，修复双侧时，头向胸部靠拢将皮瓣远端创面与翻转瘢痕瓣缝合，其余部分缝合成皮管，并将蒂部制成管状。
1.2.5 术后处理：皮瓣转移后头3天静脉给予地塞米松15～20mg，和改善微循环药物，常规行高压氧治疗5～7天，对皮瓣出现血循环障碍的处理，确保皮瓣成活良好很有作用。
1.2.6 皮瓣断蒂：转移到面部的胸三角皮瓣,1月后进行断蒂。术后皮瓣常规行高压氧治疗5～7天。
2结果
20例患者共置入22个扩张器， 扩张成功20例；1例因患者自己注水扩张过快出现扩张区皮瓣坏死，取出扩张器放弃扩张；1例出现扩张区皮肤发红，体温升高，经全身抗感染治疗和腔内冲洗无好转，扩张器外露，终止扩张；其余患者扩张过程顺利。获取皮瓣面积8cm×16cm～10cm×20cm。2例转移的皮瓣远端出现部分坏死，面积1.5cm×3cm，对坏死部分1例进行植皮修复，1例换药后创面愈合。14例面部瘢痕全部切除，2例余留鼻唇沟区三角形状瘢痕，3个月后在皮瓣下置入扩张器继续扩张，最后瘢痕全部切除。对4例患者，在3个月后进行了皮瓣下脂肪修薄和缝合处瘢痕修整，通过3个月到4年不同时间的随访，修复后的皮瓣色泽、厚度、质地与正常部位基本一致，患者及家属均感满意。典型病例如图1～2。
3讨论
3.1 自1965年Bakamjian[1]首先报道胸三角皮瓣(deltopectoral skin flap)后,该皮瓣因其与面颈部相邻,故术后色泽、质地、弹性优于其它远位皮瓣,即成为面颈部缺损修复与再造常用的皮瓣供区。胸三角皮瓣从胸大肌浅面向外伸展到肩部三角肌区,其蒂在胸骨外侧,内含胸廓内动脉的第二、第三肋间前穿支，并与胸肩峰动脉及颈横动脉颈段皮支有丰富吻合[2]，保证了扩张期间皮瓣有效的血循环，和转移后的皮瓣良好的血液供应。应用扩张后的胸三角皮瓣,可有效地增加皮瓣应用面积,避免了供区植皮,且皮瓣薄如真皮下血管网皮瓣,转移到面部,不显臃肿,色泽良好。国内鲁开化、马显杰等将该皮瓣应用于颜面颈部较大面积瘢痕手术后缺损修复取得了很好的效果[3-5,7]。
3.2 扩张器选择与埋置：根据患者面颈部瘢痕和胸前去区皮肤情况，在同侧或对侧选择300～400ml柱形或肾形扩张器,外侧一定要到肩峰三角肌区，修复时可增加皮瓣的长度，增加修复面积，减小皮瓣张力。在切口选择上，为避免腋前襞切口可能会增加扩张器外露的机会，我们多采用锁骨上切口，不但切口隐蔽，增加胸部皮肤的使用率，还可方便将注射壶置于肩部皮下起到固定的作用，对扩张后期扩张囊向下移位有牵拉固定作用[6]。在胸大肌筋膜上钝性剥离,剥离到血管蒂部即胸骨外缘2cm处停止,以防损伤胸廓内动脉穿支。年轻女性患者，下方剥离到乳腺基底部为止，避免扩张过程中，压迫乳腺组织。早期注水，术后第三天即可向扩张器内容量注水30～40ml，使扩张器向外侧伸展，避免剥离的腔隙变小，导致扩张器向下方移位。采取常速扩张，即每间隔4～5天注水一次。本组1例因患者自己注水扩张过快出现扩张区皮瓣坏死，经询问才知道患者对扩张过程不了解，自己每天向扩张器内注水均超过20ml，导致扩张区皮肤坏死。扩张时间一定要超过3个月，甚至到5个月，二期手术时减少皮瓣回缩率；注水量根据修复时皮瓣的需要量而定，尽量做到充分有效地扩张。
3.3 扩张后胸三角皮瓣的切取与转移：李江[7]等应用皮瓣定形延迟的方法增加皮瓣血，减少皮瓣厚度有一定作用，但感觉在实施时有一定的难度，因扩张后的皮瓣转移过程中会发生一定程度的收缩，转移过程中要对术前的设计要做适当调整。我们采取扩张完成后养皮瓣1～2周后再进行胸三角皮瓣转移，减少皮瓣回缩，有效增加皮瓣远端的血液供应。先按瘢痕切除后组织缺损面积大小、形状设计切取皮瓣。当遇到皮瓣转移后会造成供区创面关闭困难时，应先在保证创面能关闭的情况下，设计切取皮瓣。再将面部瘢痕切除，旋转轴点在第2、3肋间胸骨旁2cm处。尽量增加皮瓣与创面的接触面，皮瓣远端与瘢痕瓣缝合，减少皮管长度，增加静脉回流。
3.4 断蒂与剩余创面修复：皮瓣的近端还需要来修复剩余瘢痕切除后的创面，此时的皮瓣利用显得很重要，因此，不能在蒂部过度的拑夹和勒紧，尽量保护好皮瓣的蒂部，可以通过适当延长时间来增加受区对皮瓣的血供，确保皮瓣断蒂后无坏死情况发生。皮瓣缝合时，皮管应充分展开并做适当的修剪，使其与创面厚薄一致。对于转移到面部的皮瓣显得厚的病例，皮瓣修薄要在3个月后进行，此时皮瓣的色泽和厚度才稳定。可采用肿胀吸脂和皮瓣下方修薄的方法。
3.5总结：应用扩张的胸三角皮瓣修复面颈部较大面积皮肤软组织缺损，需经3～4次手术才能完成，治疗周期4～6个月，治疗过程中患者要保持颏胸体位1月，需要患者和家属的积极配合，且有一定的并发症。本组患者严重并发症占2个，占9%(2/22)，一般并发症发生率为20%(4/22)。在整个手术过程中，需注意每个操作细节。手术成功后，修复组织的色泽、质地、厚度与周围正常组织一致，对于颜面部较大面积的皮肤软组织缺损仍不失为一种比较理想的方法。
[参考文献]
[1]Bakamjian VY. A two-stage method of pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap[J]. Plast Reconstr Surg,1965,36:173-184.
[2]马显杰,鲁开化,艾玉峰.颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志,1994,12(1):81-84.
[3]鲁开化,马显杰,艾玉峰.扩张后的胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J].中华整形烧伤外科杂志,1996,12(3):187-189 ......
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