悬吊式腹腔镜下带血管蒂乙状结肠移植阴道成形术(2)
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2结果
64例悬吊式腹腔镜乙状结肠阴道成形术均获得成功，无中转开腹，围手术期未发生严重并发症。手术时间90～210min,平均131min(其中先天性无阴道患者平均125min，易性癖患者平均186min)；术中出血量50～120ml,平均85ml；术后排气时间48～96 h,平均59h。有1例在术后1周发生不全性肠梗阻，经过保守治疗后痊愈。阴道分泌液量术后2周以内每日20～60ml, 用卫生巾1～3片/天,此后分泌量减少。随访检查见阴道粘膜湿润、光滑，弹性良好,分泌物呈粘液状，无明显臭味，指检阴道宽度2横指,深度可达15cm,无阴道及外阴炎症。术后1年随访有21例患者开始性生活且满意。有一例易性癖患者术后3个月出现阴道挛缩，与未按要求佩戴模具有关。
3讨论
3.1 近期国内外开展了多种的阴道再造术，而且疗效评价不一，新的术式也不断出现。与其他术式相比较,乙状结肠移植阴道成形手术由于术后很少发生阴道狭窄挛缩,能获得更好的解剖及生理学效果, 而腹腔镜的应用则使肠道移植阴道成形术具有更加微创和美观的效果[2]，更适用于先天性无阴道和易性癖这类特殊群体的患者，因而腹腔镜乙状结肠阴道成形术目前成为阴道成形的主流手术之一。
3.2 本病例组采用的是悬吊式腹腔镜下带血管蒂乙状结肠袢移植阴道成形术，这种术式在避免了CO2气腹对机体不良影响的同时，提高了手术的便利性，降低了操作难度且节省了手术相关费用[3]。
目前常规开展的腹腔镜手术采用的CO2气腹灌注来维持腹腔内操作空间，持续CO2灌注维持腹部压力,会引发不良的血流动力学改变,长时间手术操作可能加重对心肺功能不利的影响，此外气腹的灌注也为此类手术操作增加了繁琐性。而悬吊式无气腹腹腔镜阴道成形术保留了腹腔镜阴道成形术的优点,消除了气腹的缺点,更加降低了手术的操作难度以及专用器械的相关费用。悬吊式腹腔镜乙状结肠阴道成形术相对气腹术式在操作上的优势主要表现以下几点：①悬吊式腹腔镜手术在手术中开放辅助切口,可以使较多常规手术器械进入腹腔操作,特别是使用常规持针器来打结以及吸引器进入腹腔持续吸引方面使得手术更加方便；②悬吊术式只需通过悬吊链的脱离和固定于即可完成腹腔内外手术操作的转换；③悬吊腹腔镜下可以借助腹腔镜内外结合进行阴道造穴，不用担心在切开腹膜的时候腹腔内气体冲出而影响腹腔镜的使用，方便了阴道造穴操作同时减少了出血量。
关于全腹腔镜和腹腔镜辅助下乙状结肠移植阴道成形术目前在国内外已有所报道[4]，一般全腹腔镜下的手术术后瘢痕最小，但需要特殊器械在腹腔内行切断肠袢及结肠断端吻合，价格相对昂贵，手术时间相对较长[5]。腹腔镜辅助手术通过耻骨上3cm辅助切口，使这种术式更加方便和安全，同时耻骨上小切口相对隐蔽，一般情况下为患者所接受。而悬吊式全腹腔镜下乙状结肠阴道成形术可以通过阴道前庭人工阴道造穴入路辅助完成阴道成形和消化道的重建，可以避免腹壁可视切口瘢痕，其手术操作过程同样简便。
3.3 阴道再造术后远期效果主要决定于人工阴道的性状，患者性生活的满意度等，其最严重的并发症是人工阴道狭窄、阴道口挛缩。人工阴道挛缩狭窄的主要原因包括人工阴道造穴不够宽大和术后佩带模具时间不足够。易性癖患者(男变女)因为骨盆解剖结构更易发生人工阴道挛缩，在分离阴道洞穴时操作要充分,适当切断两侧盆底肌，缝合阴道口肠粘膜和皮肤时采取“齿状”吻合来防止瘢痕挛缩[6]。
本病例组有1例易性癖患者术后发生阴道口挛缩，原因是其未按要求坚持佩戴模具。坚持长期佩带模具是预防人工阴道远期挛缩的最重要方法，尤其是对于易性癖患者。我院行回肠、乙状结肠肠道移植阴道成形术术后随访总结出的经验，对于术后2～3月后有性生活者，可以停止使用模具，但强调是规律性生活。无性生活者要求佩戴模具6个月或者更长时间来避免阴道挛缩。
总之，悬吊式腹腔镜下乙状结肠阴道成形术是一种新的术式，其更进一步提高了腹腔镜乙状结肠阴道成形手术的操作性，相对气腹腹腔镜手术更加便利且安全可靠，同时具备腹腔镜创伤小、瘢痕不明显、恢复较快等优点,符合先天性无阴道和易性癖患者的美学美容要求,是一种值得推广的阴道再造方法。
[参考文献]
[1]Ohashi S,Ikuma K,KoyasuY, et al. Laparoscopic reconstruction of vagina using sigmoid autograft [J]. Surg Endosc,1996,10:1019 -1021.
[2]张魁,杨强. 腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术[J].中国美容医学,2007,16(9):1277-1279.
[3]伍冀湘,贺建业. 腹壁悬吊式腹腔镜辅助乙状结肠阴道成形术在治疗先天无阴道的临床应用[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):69-71 ......
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