第二趾甲皮瓣修复手指皮肤脱套伤术后随访报告(2)
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1.2 结果：随访显示，修复后的手指外形良好，指甲生长良好，指腹饱满、指腹感觉恢复S2～S4，36指两点辨别觉为4～7mm，65指手指屈曲功能接近正常，所有病例手指都能够完成写字、持物等动作，21指能够完成捡针的精细动作，足部供区出现并发症4例，其中2例出现两种不适的表现，并发症出现率10%。参照中华医学会手外科分会拇、手指再造功能评定试用标准[9]结合足部供区情况进行评定，属优者45例52指，良者13例16指，可者3例6指，无差的病例，优良率95.1%。其中足部供区恢复情况见表1。
1.3 典型病例
1.3.1典型病例1：某男，20岁， 因滚轮压伤致左示指近节皮肤脱套伤2h急诊入院，完善术前检查，即在臂丛、连续硬膜外麻醉下行游离左足第二趾甲瓣修复术，术后12天，皮瓣成活，术后2年随访手指外形功能优良，参照中华医学会手外科分会拇、手指再造功能评定试用标准结合足部供区情况进行评定，属优。如图1。
1.3.2 典型病例2：某女，19岁， 因滚轮压伤致右示、中指近节皮肤脱套伤2h急诊入院，完善术前检查，即在臂丛、连续硬膜外麻醉下行游离双足第二趾甲瓣修复术，术后12天，皮瓣成活，术后7年随访手指外形功能优良，参照中华医学会手外科分会拇、手指再造功能评定试用标准结合足部供区情况进行评定，属优。7年X线片显示，末节指骨愈合，无骨硬化及坏死现象。图2。
2讨论
2.1 手指皮肤脱套伤的分度及意义：Urbaniak[10]等将环指撕脱伤分为三级：Ⅰ级：伤指远端有血供、Ⅱ级：伤指远端无血供、Ⅲ级：伤指皮肤软组织完全撕脱离体。我们根据皮肤撕脱平面的远近不同，将Urbaniak的Ⅲ级进一步细分为二度，Ⅰ度：伤指皮肤撕脱平面位于手指中节中部以远，Ⅱ度：伤指皮肤撕脱平面位于手指中节中部与指根部之间。由于临床修复Ⅰ、Ⅱ度脱套伤所需的皮瓣面积不同，因此，将脱套伤指进一步分度对指导临床选择治疗方案有一定意义。对手指而言，由于第二趾较短，因此，单纯第二趾甲皮瓣只适用于Ⅰ度手指皮肤脱套伤。对于Ⅱ度手指皮肤脱套伤，宜选用带足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复(必要时可联合邻指指固有动脉岛状瓣覆盖掌侧创面和桥接缺损的指固有动脉)。本组的随访结果显示，Ⅰ度脱套伤的结果明显优于Ⅱ度脱套伤。尤其是出现足部并发症的4例均为脱套伤分型Ⅱ度的患者。我们认为和切取足背皮瓣后对足部损伤过大有关系。
2.2 手指皮肤脱套伤的治疗方案选择：手指皮肤脱套伤的治疗方案选择，取决于脱套远端软组织的完整性。如脱套远端完整有再植条件，则以再植为最佳方案[11]；如脱套远端毁损或缺损，则应选用皮瓣修复。目前临床常用的皮管、带蒂皮瓣、游离皮瓣、筋膜皮瓣等，均只解决了创面覆盖即皮肤缺损问题。对手指皮肤脱套伤的指腹、指甲和神经的缺损则不能同时修复。虽然能利用二期手术来解决皮瓣的臃肿，植入感觉神经来改善皮瓣的感觉，用趾甲游离移植来解决指甲缺损。但手术次数多、治疗周期长、费用高。术后部分患指出现指体发凉、关节僵硬而截指。应用第二趾甲皮瓣修复可避免上述不足。
2.3 应用第二趾甲皮瓣修复后末节骨愈合情况：理论上，手指皮肤脱套伤后中末节指骨的血供完全丧失，进行第二趾甲皮瓣修复术后远期可能会出现指骨坏死或者不愈合[12]，有学者将脱套伤手指清创后辅料包扎，一周后末节指骨均出现不同程度的坏死，认为脱套伤手指末节指骨必将出现坏死，术中应将屈肌腱止点以远的指骨均行截除，但此法势必造成手指的短缩或远侧指间关节功能的丧失[13]。对此，我们进行了远期观察，随访显示，第二趾甲瓣修复后没有出现末节指骨硬化、骨不连和再骨折现象。说明在血供良好的组织覆盖后，中末节指骨是不会出现坏死的。其机制尚待临床解剖学的观察和证实。
[参考文献]
[1]Khouri Rk,Diehl Gj,Louis St.Salvage in a case of ring avulsion of injury with an immediate second-toe wrap-around flap[J]. J Hand Surg,1992,17A:714-718.
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[3]侯瑞兴,王海文,冯连银,等.第二趾甲皮瓣修复手指皮肤脱套伤[J].中华显微外科杂志，2000，23：271-273.
[4]刘亚平,程国良,丁小珩,等.带翼状皮瓣的第二趾甲瓣修复手指皮肤套脱伤[J].中华手外科杂志,2006,22(1):73-74.
[5]庞水发,常湘珍,张方晨,等.显微外科在手外科的应用与进展[J].中华显微外科杂志，2009,32(2):177-180.
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[7]侯瑞兴,王海文,巨积辉.不同形式的第二趾甲皮瓣移植修复不同程度的手指皮肤脱套伤[J].中华手外科杂志,2005,21(2):142-144.
[8]巨积辉，侯瑞兴,陈宏彬,等.带瓶样足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全指皮肤套脱伤[J].中华手外科杂志,2006,22(1):70-72.
[9]潘达德,顾玉东.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J] ......
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