颞顶筋膜瓣在修复外耳再造术后支架外露的应用(2)
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4.2 典型病例：患者男，8 岁，因先天性小耳畸形于2008年7月入院治疗。2007 年7月，行耳后扩张器置入术，注水扩张2个月后，行扩张皮瓣耳廓再造术。术后2周皮瓣出现结痂破溃软骨支架外露，于2007年9月行颞顶筋膜转移修复术。术后1年随访：术后皮瓣成活良好，色泽自然，无支架外露(图5～8)。
5讨论
目前对于先天性小耳畸形或者获得性外耳缺损患者，公认最理想的耳再造方法还是自体肋软骨支架移植加植皮术治疗，成人肋软骨钙化严重者无法利用肋软骨者，则使用Medpor支架修复。手术分期目前仍然常采用经典的Nagata三期法、Brent四期法、扩张皮瓣法外耳再造术[3-5]。根据手术的分期，具体的手术方法则分为未扩张皮肤、扩张皮肤、Medpor支架耳再造术。不论采用何种术式及支架，手术的成功，均取决于是否有良好血供的支架覆盖物。否则再造的外耳会出现部分支架外露，尤其是用Medpor耳支架的患者，一旦Medpor耳支架，创面往往难以自行愈合。目前我们雕刻的外耳再造耳支架主要采用耳后筋膜瓣联合扩张后的耳后皮瓣形成的双叶瓣进行包裹[6]。本组发生皮瓣坏死的病例，均为以耳后乳突筋膜瓣覆盖支架者。耳后筋膜瓣虽然具有丰富的枕动脉和耳后动脉乳突支血管吻合网，血运丰富可靠恒定，较易翻转包裹支架且无蒂部扭转等优点，但是耳轮上极处仍然出现之间血供不足的情况，这可能是耳后动脉横支和颞浅动脉的吻合支在耳轮上极分布较少的原因造成。一旦自体肋软骨支架移植耳廓再造术后出现局部缺损，少部分较小缺损通过积极换药自行愈合遗留耳轮缺损外，大多迁延不愈，甚至导致支架感染，最终导致软骨支架取出，手术失败，因此必须及时手术修复外露，应用血运可靠的筋膜瓣包裹外露支架。
颞顶筋膜瓣也称颞浅筋膜瓣，是一种具有多用途的轴型筋膜瓣，主要由颞浅动脉供血[7]。颞浅血管及额支顶支解剖位置恒定，变异极少，解剖容易，因此以颞浅血管为蒂的颞浅筋膜瓣血运可靠，此外，它具有面积大、临近外耳的特点，这些特点使它成为外耳再造所需筋膜瓣的理想选择，因此传统的外耳再造术常利用颞顶筋膜瓣作为支架覆盖物[8]，但是颞顶筋膜瓣与耳后乳突筋膜瓣比较，具有切取不便；厚度较大术后臃肿；取材较远；向下翻转时容易出现血管蒂扭转，影响血运；而且一旦出现支架外露，替代的修复选择往往只能选择耳后筋膜瓣。但是耳后筋膜瓣相对其面积较小，且外耳再造术后由于切取耳后皮瓣遗留瘢痕导致耳后乳突筋膜瓣瘢痕粘连，血运减少，导致修复时风险增高。
目前国外文献报道外耳再造术中包裹软骨支架的筋膜瓣大多采用颞浅筋膜[9-11]，但是术后仍然存在软骨支架外露的并发症，由于外耳再造手术时颞浅筋膜瓣已被利用，修复手术时残存的部分颞浅筋膜面积不足以保证覆盖支架，导致修复风险增高。我们在扇形的乳突筋膜瓣包裹支架的基础上利用颞浅动脉筋膜瓣修复外露支架，不仅支架外露率没有增高，而且由于颞浅血管在外耳再造手术时予以保留，如果需要修复手术，颞浅血管可以为筋膜瓣提供更可靠的血运，保证了修复手术的效果。
[参考文献]
[1]Tellioglu AT,Tekdemir I, Erdemli EA,et al. Temporoparietal fascia: an anatomic and histologic reinvestigation with new potential clinical applications[J]. Plast Reconstr Surg,2000,105(1): 40-45.
[2]方建蔺,齐向东,时锋,等. 应用颞顶筋膜瓣耳再造的显微解剖学研究[J].中华显微外科杂志,2005,28(1): 57-59.
[3]Nagata S. Secondary reconstruction for unfavorable microtia results utilizing temporoparietal and innominate fascia flaps[J]. Plast Reconstr Surg,1994,94(2):254-265,266-267.
[4]Brent B,Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial,random, and free flaps of temporoparietal fascia.[J]. Plast Reconstr Surg,1983,72(2): 141-152.
[5]蒋海越,国冬军,潘博,等. 先天性小耳畸形乳突区扩张皮肤血管分型及其临床意义[J].中华整形外科杂志, 2007,23(5): 389-390.
[6]庄洪兴,蒋海越,潘博,等. 先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术[J].中华整形外科杂志, 2006, 22(4): 286-289 ......
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