异维A酸胶丸口服联合药物皮损内注射治疗瘢痕疙瘩疗效观察
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瘢痕疙瘩是结缔组织过度增生和透明变性而引起的良性皮肤肿瘤,通常继发于皮肤损伤后[1]。其临床特征为:①向周围侵犯生长超出原损伤范围；②病程超过9个月仍不能自发消退；③外科手术切除后复发[2]。由于其治疗困难，复发率高，一直成为临床的难点。2008年9月～2010年9月，笔者应用异维A酸胶丸口服联合5-氟尿嘧啶皮损内注射治疗瘢痕疙瘩35例，取得了满意效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：患者67 例，随机分为两组：治疗组35 例(男18 例、女17 例)，年龄18～50 岁，平均32.5 岁，病程9个月～13 年，平均3.9 年，共有瘢痕疙瘩58 块；对照组32 例(男17例、女15 例)，年龄18～52 岁，平均33.2 岁，病程8个月～11年，平均4.1年，共有瘢痕疙瘩46 块。两组患者的皮损均为红色肿块、质硬，发病部位在躯干、四肢及头颈部，皮损面积：0.8cm×1.3cm～5.1cm×7.3cm，高出皮面0.1cm～1.5cm。所有患者心、肺、肝、肾及凝血功能均正常，孕妇及1年内拟孕育的男女排除在外。两组患者年龄、性别、瘢痕数目、大小及病程等差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 治疗方法：治疗组：口服异维A酸胶丸(特维丝，上海东海制药股份有限公司东海制药厂生产)10mg，2次/天，同时用曲安奈德注射液(上海通用药业股份有限公司生产，5ml:50mg/瓶，国药准字H31021257)+ 2.5%氟脲嘧啶注射液(上海旭东海普药业公司生产，10ml:0.25g/支,国药准字H31020593)+2%利多卡因(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43021095)，按2：1：1的比例混匀后行局部封闭，1次最大用药剂量为曲安奈德2ml,5-氟尿嘧啶1ml,2%利多卡因1ml，皮损过大、过多者,分次进行治疗；对照组：仅选用曲安奈德针+2.5%氟脲嘧啶+2%利多卡因局部封闭，方法同治疗组。以上两组均7～10天注射1次,4次为1个疗程(治疗组同时口服异维A酸胶丸)，1个疗程结束时观察疗效。第4次注射治疗后,查血常规及肝肾功能。随访期为半年。
1.3 统计学方法：应用SPSS13.0 软件对相关数据进行检验和统计学分析，P<0.05 为差异有显著性。
2 疗效判定标准[3]
痊愈：瘢痕变平变软,自觉症状消失,随访半年无明显复发；显效：70%以上损害变平变软,自觉症状消失,随访半年无明显复发；进步：30%以上损害变平变软,局部轻度瘙痒；无效：损害变平变软<30%,局部瘙痒。有效率以痊愈加显效计。
3 结果
3.1 治疗结果：治疗组痊愈率及有效率均高于对照组，见表1。经统计学分析，两组痊愈率、有效率比较均具有统计学意义(χ2=4.38，P<0.05；χ2=6.12，P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。
3.2 不良反应：全部患者治疗后血常规及肝肾功能均在正常值范围。治疗组中有11例患者口唇及皮肤出现干燥、脱屑，停药后1周逐渐消失；对照组中2例患者皮损部位毛细血管扩张。
4讨论
瘢痕疙瘩是皮肤结缔组织对创伤的反应超过正常范围的表现，是由于大量结缔组织增殖和透明变性而形成的过度增长[4]。由于缺乏特效治疗手段，故而临床上出现了局封、外科手术、放射治疗、压力疗法、激光治疗、冷冻等众多的治疗方法。但这些疗法:①大多限于外治和局部治疗，全身作用的口服及静脉用药则罕见；②单独应用的疗效并不理想，有副作用多、复发率高等问题。联合应用则可明显提高疗效，本研究试用异维A酸胶丸口服治疗瘢痕疙瘩，取得了良好效果。
异维A酸胶丸是第一代维A酸类药物，它对于上皮细胞的增殖过程和分化功能[5]、对机体细胞免疫、体液免疫及黑素细胞功能、血管内皮细胞均具有双相调节作用，由于作用广泛，并且在皮肤组织中均有其受体，故可用于很多皮肤病的治疗。胶原过量沉积是瘢痕形成的基本环节,而成纤维细胞是合成胶原的主要细胞,研究表明,维A酸干扰了成纤维细胞DNA的合成[6]，从而抑制成纤维细胞的生长与增殖, 阻止了胶原增生,促使瘢痕愈合过程正常化。另外类维生素A 也能抑制皮脂生成,而病灶处皮脂的过多合成也是形成瘢痕疙瘩的一个重要因素[7]。
氟尿嘧啶(5-FU)通过与尿嘧啶竞争抑制DNA合成，使用5-FU 能有效抑制瘢痕疙瘩增长[8]。临床上将曲安奈德与5-FU 混合使用,比单独使用曲安奈德治疗效果更好[9]。但一些研究结果表明,局部使用5-FU 副作用比较显著,如皮肤溃疡和色素沉着[10]。激素注射的原理是在体内降低胶原和蛋白聚糖的合成，抑制成纤维细胞的增生，并导致局部缺氧，但有皮肤萎缩、色素减退或脱失、毛细血管扩张等副作用[11]。本次研究结果显示治疗组并未出现皮肤溃疡和色素沉着、毛细血管扩张等副作用。说明口服异维A酸胶丸不但可以通过抑制成纤维细胞的增殖, 阻止胶原增生而治疗瘢痕疙瘩，而且由于其对上皮细胞的增殖、分化功能，对机体免疫及黑素细胞及血管内皮细胞的双相调节作用，有效避免了皮肤萎缩、色素减退或脱失等副作用的发生。从而证实异维A酸胶丸口服联合药物皮损内注射治疗瘢痕疙瘩疗效显著、安全可靠、值得推广。
临床实践中我们有如下体会：①瘢痕时间越长、面积越大，治疗效果越好，起效越快；②需根据病情调整疗程，瘢痕小者，局部注射1～2次(服药10天左右)即可，瘢痕大者，酌情延长疗程；③为了避免异维A酸胶丸的皮肤干燥、致畸等副作用，应严格掌握其适应证和剂量；④异维A酸胶丸单独应用也有效果，但疗程稍长。
[参考文献]
[1]张学军.皮肤性病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：206.
[2]方 方,张国成.协和皮肤外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2008:206.
[3]肖满兰，树叶，谢红付,等.曲安奈德、5-氟尿嘧啶联合局部注射治疗瘢痕疙瘩疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2003，17(5)：323.
[4]赵 辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社,2010：1577.
[5]赵 辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社,2010：284-287.
[6]宋维铭,管正玉，孙广慈,等.维甲酸对体外培养成纤维细胞DNA合成的影响[J].中国整形烧伤外科杂志,1995,11(2):136.
[7]陈敏燕,潘九英，金芝贵,等.药物治疗瘢痕疙瘩的应用研究[J].药学服务与研究，2010，10(1)：57. ......
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