三种方法去除金属托槽粘结剂对牙面影响的研究(2)
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参见附件(2350KB，4页)。
1.3 实验步骤
1.3.1离体牙分组：将离体牙随机分为A组(金刚砂车针处理组)、B组(矽粒子处理组)、C组(超声处理组)，每组15颗。
1.3.2 牙体初始坐标d1的测量：将离体牙以超硬石膏包埋固定于不锈钢基座内(基座尺寸：300cm×200cm×20cm，每个固定槽尺寸：75cm×20cm×15cm)。离体牙长轴与基座底面平行，颊面朝上，包埋深度约为牙体颊舌间厚度的1/2(如图1～2)。将包埋好的离体牙基座固定于载物台上，以牙体颊面最高点为中点、沿垂直牙体长轴方向向近远中各延伸0.11cm作为测量长度；在此测量长度范围内均匀取10点作为测量点。用三维坐标测量仪测量10个测量点的初始坐标d初始1～d初始10。牙体三维坐标测量仪由专业人员以双盲法原则进行。1.3.3托槽粘结和去除：将所有离体牙样本按要求进行牙面清洁，酸蚀60s，高压无油水气冲洗15s、吹干。用牙釉质粘合树脂依据说明书粘结托槽并去除多余的粘结剂，粘结位置为托槽常规粘结部位。粘结结束15min后将固定于不锈钢基座的样本置于37℃蒸馏水中储存。48h后用去托槽去除钳去除托槽，可见牙齿表面均不同程度残留粘结剂。所有托槽粘结和去除由同一操作人员完成。
1.3.4 粘结剂去除：所有粘结剂去除及牙面处理由同一操作人员完成。
1.3.4.1A组(金刚砂车针处理组)：用金刚砂车针处理牙面直至肉眼观察无残留的粘结剂，记录操作所需时间。
1.3.4.2B组(矽粒子处理组)：将矽粒子安装于15 000r/min低速手机上，锥体与牙面轻触，沿同一方向(垂直于牙体长轴方向)对牙面进行粘结剂去除，直至肉眼观察无粘结剂残留,记录操作所需时间。
1.3.4.3C组(超声处理组)：采用#2工具尖，设定超声洁治器输出功率为8*。不断调整工作尖与牙齿角度，使工作尖末端与粘结剂接触，利用工作尖的振动对牙面进行粘结剂去除。当肉眼观察无粘结剂残留后，记录操作所需时间。
1.3.5牙面后厚度d2的测量：用三维坐标测量仪测量牙面处理后坐标d处理1～d处理10，10个坐标差(d= d处理-d初始)的均值即为该牙的釉质损失量(如图3)。
1.4 统计学处理：采用SPSS.13.0统计软件，对A、B、C三组操作时间(T)和釉质损失量(d)分别作单因素方差检验。P<0.05为差异有统计学意义。
1.5牙面抛光、扫描电镜观察：釉质损失量测量完成后，用橡皮轮加抛光膏对所有牙齿牙面进行抛光20s。经清洗、脱水、干燥、喷金处理后，在扫描电子显微镜下观察3种处理方法对牙表面的影响，并摄片保存。
2结果
2.1粘结剂去除时间及釉质损失量(见表1)：釉质损失量：A组(金刚砂车针处理组)牙面处理前后釉质损失量显著高于B组(矽粒子处理组)和C组(超声处理组)(P=0.000)；B组(矽粒子处理组)和C组(超声处理组)牙面处理前后釉质损失量釉质损失量无显著差异(P=0.513)。
操作时间：C组(超声处理组)牙面处理所需时间显著多于A组(金刚砂车针处理组)和B组(矽粒子处理组)(P=0.000)；A组(金刚砂车针处理组)和B组(矽粒子处理组)牙面处理所需时间无显著差异(P=0.396)
2.2 电镜观察(如图4～6)：扫描电镜下观察，用金刚砂车针处理后牙齿表面最粗糙，划痕较深，多而明显；用矽粒子处理后牙齿表面划痕较细而浅，数量明显减少；用超声处理后牙齿表面划痕数量较金刚砂处理组少，深浅不一，牙面上见粘结剂残留。
3讨论
正畸装置的粘结是一种暂时性的粘结，在治疗结束后需要去除牙面上残留的粘结剂，还原牙齿本来的状态，避免残留于牙面的粘结剂随时间的推移而产生变色，影响美观。在临床去粘结过程中对牙釉质造成损伤是不可避免。为尽量减少对牙釉质损伤及对美观和功能的影响，正确合理的去粘结剂方法至关重要。有学者[3]用超细金刚砂车针、绿色橡皮轮、砂纸轮、碳钨车针等分别进行去粘结后,电镜观察后认为：超细金刚砂产生的釉质表面最为粗糙且釉质丧失最为严重，其次是砂纸轮和绿色橡皮轮。而慢速碳钨车针可以获得光滑令人满意的釉质表面，且釉质损失量也最小，但平均用时过高，影响去粘结操作的效率。另有学者[4]认为用高速弯机+碳钨钻低速磨除法去除釉质粘结剂最有利于减少牙面着色，为最佳去处釉质粘结剂方法。如何找到一种对釉质损伤尽可能小且方便快捷的去粘结方法，国内外学者尚未取得一致意见。
临床去粘结剂对牙釉质的损伤，主要表现为不同程度的釉质厚度减少以及牙釉质表面的粗糙度增加。釉质的损失量与所用器械及粘结树脂类型有关。有研究[6-8]发现高速钻机绿色橡皮轮去除釉质约20μm，低速碳钨钻约10μm。在正畸托槽去除过程中，釉质平均丢失55.6μm。釉质的总厚度在1 500～2 000μm，平均60μm左右的丢失，通常不认为是损伤。然而，在釉质表面下20μm厚的区域内，氟的浓度分布最高，而后向釉质深处迅速降低。此层比表面下层硬，不易被溶解，有较强的抗酸能力，理想状态下应尽量保存含氟釉质层。所以，虽然从临床观点来看，常规去粘结过程中釉质损失量较整个釉质厚度而言是不显著的。但是，在操作中还是应避免使用手动器械或钻头使用不当所致的釉质折裂或过深沟痕。
矽粒子是一种内含硅橡胶和高密度氧化铝粒子，具有打磨、抛光双重功能的临床抛光材料。近来已有研究报道将矽粒子用于去除金属托槽粘结剂。舒广等[9]认为单独矽粒子处理的釉质表面基本保留原有形态，但可见致密均匀的抛光痕迹；用粘结剂去除钳+碳钨钻+矽粒子组合方法对釉质损害较小，抛光后牙表面接近正常釉质。本研究数据显示：与临床上常用的金刚砂车针相比，用矽粒子去除粘结剂操作时间相近，但釉质厚度损失量显著降低，电镜观察也显示牙体表面损害也明显减少。矽粒子作为一种去除釉质粘结剂的新方法，完全可以达到临床要求。
超声波是指正常人听不到的、频率高于16～20kHz的机械振动波。自20世纪50年代Oman利用超声波能量制备牙齿窝洞以来，超声波在口腔修复学、牙体牙髓病学、牙周病学等领域得到了广泛应用。近年来，针对超声波是否可应用于正畸去除釉质粘结剂已有研究，并存在一定争议。Krell等[10]认为虽然超声去除粘结剂对釉质损伤较小，但其操作时间过长，使患者无法耐受，对工作尖的损耗也较大，所以不建议在临床推广。但付善民等[11]利用特制超声釉质处理仪对牙面处理后认为：釉质处理仪可以达到常规抛光的光洁度，且操作时间短。本研究结果显示,用超声去除残留金属托槽粘结剂在釉质损失量及对牙齿表面的损伤上要明显好于用常规的金刚砂车针，但是用超声去除粘结剂所需时间较长，电镜显示牙面上残留粘结剂较多。
对于超声波输出功率的选择，胡艾燕等[12]研究证实不同年龄组对输出功率的选择有明显差异。年龄越大对输出功率的选择越强，且这个功率约2.5～40.MHz ......
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