小切口腋臭根治术中应注意的细节分析(1)
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截至目前，更多实验证据倾向于认为腋臭的发生与大汗腺分泌功能异常有关[1]。腋臭的治疗方法众多，如外用药物、注射、激光、手术等，由于大汗腺主要位于真皮深层与脂肪浅层的结构特点，故手术治疗仍是目前最有效的方式。临床报道的手术方式大同小异，仍存在术后并发症多、复发率较高等一系列问题。笔者通过临床实践，总结出术中应重视手术每一细节，可以明显提高手术效果，防止并发症产生。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组患者53例，男性15例，女性38例，年龄16～37岁，均为双侧。其中大多数患者曾使用过外擦药物，效果均不持久。曾用过电解毛囊术无效且出现瘢痕者1例，腋臭刮除术后复发3例，用过激光治疗效果不明显者2例。患者一般情况均良好，无高血压、冠心病史、糖尿病史，均不在月经期。其中夏季异味轻微者有21例，异味明显者32例。
1.2 手术方法
1.2.1 设计：患者平卧位，双臂外展90°置于托手架上，剃除腋毛，用画线笔沿腋毛区边缘外0.7～1.0cm标出手术范围，在中央顺皮纹方向标出切口线，长2.0cm(图1)。
1.2.2 麻醉：取2%利多卡因15ml，肾上腺素0.5mg，生理盐水100ml配匀，皮下浸润麻醉，一般每侧用量40～50ml。
1.2.3 操作方法：按设计线切开皮肤和皮下浅层，用直组织剪在距皮肤0.5cm的皮下脂肪层剥离。完整剥离画线范围，用左手食指和拇指将皮瓣毛囊面翻出，直视下用眼科剪仔细修剪皮下组织，包括真皮下毛细血管网周围肌肉颜色的大汗腺组织。生理盐水冲洗后再做修剪，清除剥离区边缘残存的肉色筋膜。在术区皮肤最低处切0.5cm长引流口，5-0尼龙线缝合切口。术区涂红霉素眼膏，盖无菌纱布，外加棉垫，用普通绷带和弹力绷带联合“8”字加压包扎。术后36～48h换药观察，7天拆加压包，继续用网状弹力绷带轻压至14天拆线。
1.3 结果：53例患者术后第2天换药，术区皮肤为紫褐色，无一例出现皮肤坏死，2例术区皮肤对位不良形成皱折，3例出现皮下小血肿。给予复位对位不良的皮肤，用无菌注射器抽出积血，继续加压包扎。术后第7天第二次换药，无一例感染、坏死、积血。术后第14天拆线，伤口均愈合良好，无一例切口裂开，皮面平整，拆线时均未闻及异味。术后8～12个月有效电话回访46例，所访者切口均无明显痕迹，上肢活动正常，无不适感，术区皮肤柔软无明显硬结，皮肤平整，绝大部分腋毛脱落。其中44例完全治愈，2例在出汗时有轻微异味，3例术区皮肤有轻微的色沉。患者对治疗效果均满意。
2讨论
2.1 大汗腺分布：一些学者对此进行了研究，发现腋窝大汗腺主要分布在真皮深层和皮下组织浅层[2]。鲁开化研究认为，腋部大汗腺主要分布在真皮深层与皮下交界处，皮下脂肪层也有[3]。病理检查还证实，皮下血管网周围及真皮深层还分布有大量大汗腺组织[4]。陈辉等人研究认为，大汗腺分布范围与毛囊分布基本相同，在腋毛边缘外0.5cm已很少见到大汗腺组织[5]。术中可以观察到，腋部毛囊多位于皮下0.5cm内的脂肪层内，毛囊和真皮之间的脂肪中可见肌肉样颜色组织，越靠近真皮，这种组织生长越密集，分布区与腋毛区基本一致。仔细观察这些肉色组织，由直径不足1mm颗粒组成，经病检证实为大汗腺组织。毛发平面外的脂肪由于没有大汗腺而呈发亮的黄色，毛发分布内的浅层脂肪含大汗腺而缺乏光泽；毛发平面外真皮下血管网清晰可见，毛发分布区的真皮下血管网被大汗腺覆盖，需仔细分辨。
2.2 手术适应证及年龄：腋臭手术适应于无严重心血管疾病、糖尿病，及近期未使用抗凝血类药物和非月经期的腋臭患者。一些学者研究指出性激素通过其受体调节基因的表达，参与腋臭重要生理和病理过程，它们与大汗腺的功能相关，可能是腋臭的调节因素[6]。青春期，受到性激素的影响，腋毛开始生长，同时腋窝大汗腺也开始生长，出现腋臭。当大汗腺还未生长完全时，如果仅做此范围的切除，那么周围新生大汗腺必然又会形成腋臭，感觉像是术后复发，实则是切除范围不够。笔者认为，一般年满16岁，腋部异味较明显，无其它手术禁忌者，均可实施手术。
2.3 手术体位：临床上常用平卧、双手抱头位，这样的体位，腋部暴露好，非常适合大汗腺搔刮或盲式修剪的方式。但由于腋部皮肤张力高，不适合本文提出的直视下大汗腺清除术。本方法采用双臂外展90°置于托手架上，让腋部的皮肤处于半松弛的状态，这样便于通过仅2.0cm长的小切口，将皮肤毛囊面翻出，直视下剪除大汗腺组织。
2.4 手术范围和切口设计：目前临床上手术剥离范围一般设计在腋毛分布区外0.5～1.0cm。笔者认为对于剥离范围要结合实际情况，不能千篇一律。青少年腋毛生长还不齐，手术范围不应只局限于腋毛区，应扩大到腋毛边缘1.0cm以上，彻底消除大汗腺生长条件，一样可以达到根治腋臭的效果。 手术切口设计在中央，便于向四周剥离，切口长2.0～2.5cm已足够直视操作。一些过度追求切口小的术式，由于只能在盲视下操作，效果难以得到保证，其对皮肤的损伤会更大，出现并发症的几率也会随之增大[7]。
2.5 皮肤切开及皮下剥离：常规皮下浸润麻醉后，用小尖刀切开皮肤和皮下浅层，右手持直组织剪在距离皮肤0.5cm的脂肪层做剥离。同时左手四指轻压在术区皮肤上，感知并指导右手的操作，尽可使剥离面平整，将毛囊、大汗腺完全分离在浅层。按设计剥离完后，用手指探一下是否充分游离，否则有残留筋膜牵拉，会阻碍皮瓣毛囊面的翻出操作。选择剥离器械时，使用大一些的组织剪比眼科剪好用，直剪比弯剪其剥离面更平，更容易掌控。由于此手术体位时腋部皮肤较松弛，用手术刀剥离会不方便。
2.6 皮瓣上大汗腺剪除：用左手食指顶着切口旁皮瓣的皮肤面，左手拇指和中指辅助将皮瓣毛囊面翻出，在直视下剪除皮瓣上的浅筋膜和大汗腺组织，由切口处逐渐向四周进展。第一遍用眼科剪粗略剪去皮瓣上残留的浅筋膜，第二遍用直精细剪修剪真皮下血管网周围密集的大汗腺组织，保留表皮和大部分真皮，类似厚中厚皮片。不可将皮瓣修得太薄，否则术后可能出现浅表瘢痕、皮肤挛缩及较明显的色素沉着等并发症，更重要的可能出现皮肤缺血坏死。此术式已破坏真皮下血管网，故术后皮肤的营养有两个来源：其一是靠真皮乳头层和网状层间血管吻合网供血，其二是靠吸收组织渗出液中的营养。前者由于血管直径非常细，供血往往达不到术区中央皮肤，这也是临床中皮肤坏死最多出现在中央区的原因；后者需要有良好的皮瓣制动，由于为减少瘢痕考虑而未采取植皮样打包方式，故术后加压包扎显得格外重要。
2.7 缝合及术后引流：用生理盐水冲洗腔内剪掉的组织，往往会发现在四周还有一些肉色的筋膜半连在脂肪上，将这些含大量大汗腺的肉色筋膜剪除，再反复冲洗修剪，直到彻底。临床上常采用橡皮引流条引流，这种方式对切口的愈合有一定的影响，且愈合后切口瘢痕相对明显一点。本引流方法仅在手术区的最下端皮肤上顺皮纹切一个0.5cm长引流孔，不需要放引流管或引流条，这样的引流孔，完全能起到良好的引流作用，且恢复后不留痕迹。缝合切口时使用5-0尼龙线间断或皮外连续缝合均可，缝皮肤的同时将对应的皮下脂肪一起缝合，可以适当增加粘连，且可以防止包扎时形成皮瓣皱褶 ......
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