正畸减数前磨牙结合II类牵引治疗对颅颌面结构的影响(2)
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参见附件(1455KB，3页)。
1.3.2测量指标
1.3.2.1参考平面：①FH平面(Frankfort horizontal plane，FH plane)：耳点(外耳道缘最高点)和眶点连线所组成的平面；Np平面(nasion perpendicular,Np)：通过鼻根点向FH平面所做的垂线；②下颌平面(mandibular plane,MP)：由颏下点(Me)点与下颌角点(Go)的连线组成；③腭平面(palatal plane,PP)：后鼻棘点与前鼻棘点的连线；④咬合平面(Occlusal plane,OP)：以第一磨牙的咬合中点与上下中切牙间的中点(覆牙合或开牙合的1/2处)的连线。
1.3.2.2线距测量项目：①有效上颌长度 (Co-A)：髁突点至上齿槽座点间距；②有效下颌长度(Co-Gn)：髁突点至颏顶点间距；③上颌突距(A-Np)：上齿槽座点至Np的距离(A点在Np之前为正值，反之为负值)；④下颌突距(Pog-Np)：颏前点到鼻根点垂线的距离(Pog点在鼻根点垂线前为正值，反之为负值)；⑤下前面高 (ANS-Me)：前鼻棘点至颏下点间的距离；⑥前面高(N-Me)：即鼻根点至颏下点的距离；⑦后面高(S-Go)：蝶鞍点与下颌角点之间的距离；⑧面高比(%Jarabak)：前面高/后面高。
1.3.2.3角度测量项目：①下颌平面角(MP-FH)：下颌平面与FH平面的夹角；②下颌上角(Ar-Go-N)：关节点(Ar)、下颌角点 (Go)、鼻根点(N)三点的夹角；③下颌下角(N-Go-Me)：鼻根点(N)、下颌角点(Go)、颏下点(Me)三点的夹角；④腭平面角(PP-FH)：FH平面与腭平面的交角(腭平面向前上倾斜则为正值， 反之则为负值)；⑤咬合平面倾斜度(OP-SN)：咬合平面与SN平面所成的角度。
1.4统计学处理：各项测量值经SPSS 13.0软件处理进行比较分析，所有指标以“x±s”表示，治疗前后测量结果采用配对t检验，P<0.05时有统计学意义。
2结果(见表1)
2.1 上下颌骨矢状向的改变： 上颌有效长度、下颌有效长度、上颌突距、下颌突距的改变无统计学意义，仅下颌有效长度的改变具有统计学意义。以上测量项目均以FH平面和经鼻根点(N点)作FH平面垂线作为坐标系，在矢状方向上显示了上下颌骨的相对位置关系。结果提示矫治对于上颌骨的影响并不明显，上下颌骨矢状向的相对位置关系有所改善。下颌有效长度的增加可能与下颌骨的生长发育有关。对于AngleⅠ类或II类错牙合畸形患者而言，临床期待颌骨出现逆时针旋转或保持不变，从而改善侧貌。
2.2 上下颌骨垂直向的改变：治疗后前面高、后面高均增加，且有统计学意义，但是前后面高比却无统计学意义。下颌平面角增大、咬合平面倾斜度增加、下颌下角增加、下颌上角减小均有统计学意义，说明下颌发生后下旋转，这是正畸临床通常不希望看到的。
3讨论
正畸治疗结果受多因素影响，其中治疗方案的确定起重要作用。正畸治疗拔牙与否，颌间牵引的使用与否一直都是正畸医师争论的焦点。而不同的前磨牙拔除模式及II类牵引矫治方式对患者上下颌骨及牙合平面到底有何影响，是临床医师期望了解的。本研究探讨了拔除14、24、35、45，并采用II类牵引关闭拔牙间隙调整颌间关系的矫治对颅颌面结构的影响。
对于安氏Ⅰ类、II类型的错牙合畸形而言，拔牙矫治的主要目的是解除牙列拥挤和内收前突的上下前牙改善面型。有学者指出，若下颌牙列拥挤程度较重或下切牙需内收量较大，靠前拔牙更利于后牙支抗控制；而对于下面高过大的高角患者，靠后拔牙使磨牙适当前移，可使下颌骨逆时针旋转，从而改善面型。而目前也有研究指出拔除下颌第一前磨牙或者第二前磨牙对面高的影响并不显著[2-3]。本实验结果显示治疗后前后面高虽均有轻度增加，但面高比例并无改变，下面高的控制亦较稳定。
广东地区大部分II类错牙合患者均表现为上颌前突，下颌后缩，上颌需要强支抗，而下颌则一般只需解除牙列拥挤，采用减数14、24、35、45可较好的控制上颌后牙，以免支抗丢失，从而最大程度内收上前牙，理论上讲这是一种较优的治疗方案。对于牙性和/或骨性II类错牙合畸形患者，II类牵引主要用于加强支抗、前移下牙弓、远移上切牙、唇倾下切牙、打开咬合或者调整中线。而这个牵引力对不同的部位会产生不同的影响：①对于上牙弓，主要表现为上颌前牙垂直向伸长、上颌前部牙合平面下降、上切牙后移；②对于下牙弓，主要表现为下切牙唇倾、下牙弓前移以及下颌磨牙轻度伸长；③对面部结构，主要表现为颏部前移、下颌骨前移伴轻度后下旋转，下面高是否增加取决于牵引时间和牵引力值；④对于牙合平面，则主要表现为前部牙合平面下降和II类牙合关系矢状方向上的改变。尽管II类牵引会产生垂直向的分力，可能造成下颌磨牙及上颌前牙的伸长，但这种伸长作用受到牵引时间、牵引部位及牵引力值的影响，临床使用时可采取一些措施减少这种作用。例如，采用改良式牵引方式(如“之”字形牵引方式)进行牵引[4]；将下颌第二磨牙纳入矫治系统，增加II类牵引水平向距离；增加主弓丝的刚度，在澳丝或者不锈钢方丝上进行牵引；下颌弓丝在成形时适当的大于标准弓形，也可适当加后倾曲，以抵消II类牵引对磨牙的舌侧分力和近中倾斜分力；教育并指导患者认真配合牵引，尽量减短牵引时间等[5-6]。另外，生长发育高峰期进行II类牵引还可以促进下颌骨向前生长[7]，医师可在患者治疗过程中酌情采用适当力量的颌间牵引。本研究结果显示治疗后下颌发生了顺时针旋转，这是不希望看到的。由于本实验为回顾性研究，所选病例的年龄跨度较大，牵引时间也因人而异，故此结果除了与患者自身的生长发育有关以外，与II类牵引的方向、时间、力值大小也有一定的关系。临床工作中，对于面下高度过大的患者而言，尤其要注意牵引力的使用，以免长期大力的牵引力造成面部比例的破坏。
[参考文献]
[1]傅民魁.口腔正畸学[M]，4版.北京：人民卫生出版社，2003：203-206.
[2]Sivakumar A,Valiathan A.Cephalometric assessment of dentofacial vertical changes in Class I subjects treated with and without extraction[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2008,133(6):869-875.
[3]Alkumru P,Erdem D,Altug-Atac AT.Evaluation of changes in the vertical facial dimension with different anchorage systems in extraction and non-extraction subjects treated by Begg fixed appliances: a retrospective study[J] ......
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