带蒂筋膜脂肪瓣联合肌腱移植重建手背伸肌腱功能的临床研究
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[摘要]目的：探讨应用带蒂筋膜脂肪瓣联合肌腱移植修复手背部创伤后肌腱缺损的临床应用。方法：2003年4月～2009年12月，行腹部轴型带筋膜及脂肪组织皮瓣修复手背部缺损，二期在脂肪层内行肌腱移植，修复肌腱缺损7例16指。结果：随访6～24个月，根据TAM评定标准，优13指，良1指，中1指，治疗效果满意。结论：应用带蒂筋膜脂肪瓣修复手背部软组织缺损，脂肪层内行肌腱移植，可以很好地防止肌腱粘连的发生。
[关键词]筋膜脂肪瓣；肌腱粘连
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2011)03-0361-02
Clinical application of fascia pedicle flap of fat on preventing tendon adhesion on the dorsum manus
YIN Wei-dong,WANG Jin-bo,LI Cheng-long,LIU Yan-ling,LI Xiao-fei
(Department of Plastic and Trauma Surgery,Jingmen Second People's Hospital,Jingmen 448000,Hubei,China)
Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical application of fascia pedicle flap of fat on preventing tendon adhesion on the Dorsum Manus.MethodsFrom April 2003 to December 2009,seven patients with 16 digits were treated with abdominal fascial fat flap with pedicle and tendon transplantation in the adipose layer.ResultsAll of the patients were followed up to 6 to 24 months and had satisfactory results. Assessed with the TAM method,the functions were excellent in 14 digits and fair in 2 digits.ConclusionThe fascia pedicle flap of fat and tendon transplantation in the adipose layer can be used to reduce or prevent tendon adhesion.
Key words:fascial fat flap；tendon adhesion
手外伤后软组织及肌腱缺损存在较高的发生率，肌腱粘连是修复后的必然结果，是困扰临床医生的一大难题。2003年4月～2009年12月，笔者应用带蒂筋膜脂肪瓣修复手背软组织缺损，在脂肪层内行自体肌腱移植的方法，对7例患者共16指肌腱缺损者进行修复，防止肌腱粘连的发生，取得了满意的效果。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组7例，女性2例，男性5例，年龄25～42岁，平均35岁。均为手背部外伤后软组织缺损、骨外露的患者，伸肌腱缺损的范围均在Ⅲ区，其中伤后2指肌腱缺损的5例，伤后3指肌腱缺损的2例，共16指。受伤原因：车祸伤3例，机器致伤4例。
1.2 手术方法
1.2.1 急诊清创：将断裂的伸肌腱远、近端固定于创面周围软组织上，以便二期行肌腱移植手术定位及寻找，防止肌肉回缩及萎缩。如有骨折，可行复位及内固定。
1.2.2 创面修复：设计以腹壁浅动脉为蒂的皮瓣，于腹外斜肌腱膜浅层切取皮瓣，带脂肪筋膜层，封闭皮瓣创面后，将皮瓣缝合于手背缺损创面。术后3周皮瓣断蒂。同时加强伤手各指的主动及被动功能锻炼。于术后6～8周，在最大限度恢复伤指被动功能活动后，行肌腱移植手术。
1.2.3 肌腱移植：取同侧掌长肌腱，如所取肌腱量不足，可取跖肌腱。于皮瓣近远端原切口处根据肌腱断端近、远端的位置分别作切口，分别找出断裂的伸肌腱近、远端，于两端间皮瓣脂肪层均匀的打通，形成隧道，稍宽于移植肌腱宽度，分别将所取肌腱按长度缝合于近、远端(伤指于伸直位)，形成一定张力。术后行手指过伸位石膏外固定3周。
1.2.4 功能锻炼：72h后开始行被动无张力的有限的伤指功能活动，3周后去石膏加强伤指的功能锻炼。
1.3 TAM评定标准[1]：①优：屈伸活动正常，TAM>220°；②良：功能为健指的75%以上，TAM 200°～220°；③中：功能为健指的50%～75%以上，TAM 180°～ 200°；④差：功能为健指的50%以下，TAM < 180°。
2结果
术后随访6～24个月，本组7例患者皮瓣全部存活。移植肌腱全部存活，无液化及感染等并发症发生。手指背伸功能的力量及活动范围恢复满意。根据TAM评定标准，优13指，良2指，中1指。其中1指再次行肌腱松解手术，术中见移植段的肌腱与周围组织无粘连，肌腱存活良好，仅两端吻合口处轻度粘连，松解后伤指功能恢复。典型病例如图1～4。
3讨论
目前认为肌腱的愈合是内源性和外源性愈合的共同作用结果，而外源性愈合是肌腱发生粘连的主要原因[2]。外源性愈合与缝合技术、腱鞘的完整性、周围软组织的情况等有直接关系。伸肌腱不同于屈肌腱，它缺少腱鞘组织，其血液及营养供应主要依靠腱周组织[3]，移植肌腱存活的同时，必然会出现肌腱粘连，影响肌腱的运动。卢全中等[4]应用脂肪组织行腱鞘内填充，防止肌腱粘连。认为：脂肪组织填充于腱鞘及肌腱周围，防止肌腱粘连的方法构建了一种无排斥的自身材料屏障。术中解剖筋膜脂肪瓣时, 留置了一层薄的脂肪组织在皮肤瓣的深面, 这有助于供区皮肤瓣血供的完整[8]。因此，笔者在轴型皮瓣的脂肪层内形成隧道，使肌腱行走于隧道内。肌腱周围有脂肪组织间隔，可以有效地减少肌腱粘连的发生。
同时，良好的血供，可以通过自分泌或旁分泌和循环带来大量的生长因子[5]，弥补因为损伤造成肌腱血供中断、营养缺乏。这样，既刺激了肌腱内源性愈合机制，又不会屏蔽外源性途径，明显促进腱细胞的自我修复[6]。因此，笔者采用轴型皮瓣行创面修复，保证局部良好的血液供应；二期手术肌腱移植时，行小范围的剥离，以减少局部的损伤及保证皮瓣良好的血供。保证了肌腱的血供及营养供应，可以缩短肌腱愈合的时间，防止肌腱粘连的发生。
本组7例患者皮瓣全部存活，16指所移植肌腱全部存活，根据TAM评定标准[1]，优13指，良2指，中1指。治疗效果满意。
患肢不同程度的软组织损伤、腹部皮瓣特殊体位的要求等，是引起关节周围组织粘连及关节不同程度僵直的主要原因之一。术后早期科学系统的康复训练，对防止肌腱断裂、粘连和手功能的恢复起着重要的作用[7] ......
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