局部皮瓣在唇缺损修复中的应用(2)
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3结果
所有病例皮瓣全部成活，唇部外观明显改善，效果满意。2例下唇缺损范围1/2～2/3者修复后患侧红唇组织厚度不足，其余病例上下唇比例基本协调，局部组织无明显畸形。术后唇部闭合、语言及进食功能良好，张口无受限。随访2月～4年，其中2月～1年7例；1～2年12例；2年以上12例。唇部外观无明显变形及功能障碍，无复发及死亡病例。如图1～2。
4讨论
4.1 临床上可因多种原因造成不同程度的唇缺损，主要累及红唇组织，不仅影响面部外观，尚可出现进食、发音等功能障碍。对于唇缺损修复后的修复标准是达到外形丰满、肤色协调、且不妨碍正常的张闭口运动功能。由于唇部具有特殊的解剖结构，唇组织外被皮肤，内衬粘膜，红唇部为皮肤与粘膜的移行区，远位组织中无法提供完全匹配的组织移植进行修复，所以对于各种原因所致唇缺损，应尽量保留正常唇组织，根据整形外科同物相济-以相类似组织修复缺损原则[1]，充分利用残余正常唇组织、对侧唇组织或唇周组织以满足唇部组织色泽、质地及厚度的需求[2-3]，以尽量恢复唇部良好的外形和功能。本组外伤所致唇缺损病例，在保证清创效果的前提下尽量保存有生机的组织；对于唇部肿瘤或其他病变需切除者，术中行快速冰冻检查，在保证切缘及基底为阴性，安全扩大切除病变的同时，避免过多切除唇部正常组织，以尽可能保留较多正常组织利于最大限度设计局部皮瓣修复缺损。近年来的Mohs显微外科技术由于可精确定位肿瘤的浸润深度而成为判断切缘的可靠方法[4]，但由于此项技术需时较长且对操作者组织病理技术要求较高尚未被广泛应用于临床。对16例唇缺损宽度≤1/3唇长者，充分利用缺损两侧正常唇组织的弹性及伸展性，将创缘直接分层拉拢缝合，并行Z改形以避免出现瘢痕继发凹陷及挛缩畸形。对于部分唇缺损范围达1/3～1/2者，沿创面两侧唇红缘切开，将缺损两侧唇组织制备成为唇粘膜肌肉瓣，滑行推进修复缺损。对于同时伴有上唇白唇缺损病例，由于唇红缘的附加切口，亦可将两侧皮瓣向中央推进而直接缝合，若张力过大，可在鼻底下方辅助切口以减少张力，对于白唇组织缺损达1/4～1/3者，此方法完全可以修复缺损，较植皮具有瘢痕相对不明显、色泽一致、无挛缩之优点。本组因外伤或唇部恶性肿瘤切除后唇缺损的老年病例由于组织松弛度较大，更适合应用残存组织修复缺损，本组病例术后未出现明显小口畸形。
4.2 对于唇缺损修复方法的选择还应根据具体部位而定，使用上唇组织修复其他部位缺损需慎重，上唇组织特有的人中、人中嵴、唇珠结构一旦受损则修复重建相当困难，故原则上尽量不破坏上唇结构[5]。曾有报道[6]对于唇缺损宽度在1/3～1/2范围也能勉强缝合，但术后可能出现唇部过紧、外观不协调，建议使用对侧带蒂交叉瓣修复，既增加缺损侧的组织量，同时减少了正常侧组织量，从而达到上下唇的平衡，术后功能及外形均较满意。本组13例此类病例多应用缺损两侧唇复合组织瓣滑行推进修复或应用对侧带蒂交叉瓣修复，对于位于唇中部或稍偏向一侧的缺损，由于缺损两侧均有正常唇组织，可利用两侧唇复合组织瓣同时滑行及延伸向中线移动以修复缺损，一般不会造成唇部偏斜，且有利于同时修复白唇缺损。对于明显偏至一侧的上唇缺损，近口角侧可供滑行移动的正常组织较少，需利用大量近唇珠侧组织向缺损区移动，易造成唇珠偏斜移位、缺损侧过紧、两侧不对称，所以上唇明显偏至一侧的缺损均采用下唇交叉瓣修复，下唇交叉瓣可为缺损区提供相同的组织从而获得较好的唇部形态。全部病例术前与患者沟通以设计修复方案，基于考虑对侧唇交叉瓣术后张口受限且需要二次断蒂手术，虽已了解使用两侧唇复合组织瓣滑行推进可能出现的并发症及不良后果，但仍仅有6例选择使用对侧唇交叉瓣，其余7例应用唇复合组织瓣滑行推进修复，术后上下唇比例基本协调，局部组织无明显畸形出现，患者满意度较高。2例下唇缺损范围1/2～2/3者应用同侧唇颊部旋转组织瓣修复，在切取组织瓣时于组织瓣外侧携带条形颊粘膜用以成形新的红唇组织，但转移后形成的患侧红唇组织厚度仍不足，侧面观患侧下唇轻微内收。其中1例缺损累及口角，行唇颊部组织瓣旋转修复后口角粘膜尚有部分缺损，应用局部粘膜瓣滑行修复效果满意。本组病例无单侧全唇缺损。
4.3 唇缺损的修复方式选择亦与致病因素有关。外伤所致唇缺损临床上较常见，创面情况亦是修复过程中重要的参考因素。本组病例致病原因一半为外伤，其中多为人或犬咬伤，造成粘膜、肌肉在内的复合组织损伤，挫伤严重、局部肿胀明显，创伤后因周围组织的弹性回缩及牵拉，唇缺损外观显示往往比实际缺损量大，容易误导对缺损组织量的判断。本组病例首先将卷曲移位的组织复位以正确判断实际缺损范围，结果咬伤病例均位于上唇，缺损范围多≤1/3唇长，仅有3例达1/3～1/2，利用缺损两侧组织直接拉拢缝合或唇复合组织瓣即可完全修复。既往对于咬伤所致唇缺损，考虑局部组织污染严重、渗出较多，且为了减少狂犬病毒附着创面的危险，多主张3个月或更长时间延期修复[7]，初期清创后换药治疗，唇部畸形需持续相当一段时间，患者往往不易接受。近年来很多学者认为在具备一期整复条件、创区得到合理处置的情况下，应行一期修复[8-10]，我们对于污染明显且超过12h创面，创面敞开换药1～2次/天, 待创面肉芽组织新鲜后，多为创伤后4～6天行延期唇缺损修复术，对于及时就诊且创面污染相对较轻病例，在彻底清创及正规预防狂犬病的基础上，一期修复唇缺损，较好地恢复了唇部外形，术后无感染发生，创口愈合良好。随访无狂犬病发生。
4.4 唇缺损原因各异，修复方法众多，临床上应根据缺损的程度及部位等具体情况，选择正确的局部皮瓣修复以利于恢复唇部的良好形态及功能。
[参考文献]
[1]戴维·拉尔夫·米拉德,著.程宁新,王原路,熊斌,译.整形外科原则[M].广州:广东科技出版社， 2004:197-206.
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