阴囊前动脉轴型皮瓣修复阴茎皮肤缺损的应用体会
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包皮环切术是外科门诊最常见的手术之一，也仍然有不少并发症，例如血肿、血清肿，感染以及硬结形成等[1-3]。环切术后发生阴茎皮肤坏死的几率虽然不高，但是一旦发生，就会对患者的生理功能以及心理上造成很大影响。可供医生选择的修复阴茎皮肤缺损的手术方法有很多，包括皮片移植和阴囊双蒂皮瓣法等。但是这两种方法有其各自的缺点，皮片移植会发生术后挛缩，导致外观不理想，并且由于皮肤弹性差，会影响到阴茎的勃起功能；而阴囊双蒂皮瓣法虽然对术后勃起功能无明显影响，但是由于手术创伤比较大，并且还需要二期手术断蒂，也不能作为最佳的手术选择方式。笔者利用阴囊前动脉为蒂的轴型皮瓣成功修复一例阴茎腹侧皮肤大面积坏死的患者，术后取得了较好的效果，现介绍如下。
1资料介绍
某男，22岁，在外院行包皮环切术，术后3天出现阴茎腹侧皮肤发黑变色，面积约5cm×4cm(非勃起状态下)，术后10天发黑部位皮肤全部坏死脱落(图1)在勃起状态下，坏死面积为6.5cm×5cm。
2手术方法
患者入院后先行抗感染、换药处理。经过2周左右的换药，创面无明显感染表现，仅创面周围有轻度水肿，创面面积缩小到4cm×2cm大小。
术前用多普勒血流探测仪确定阴囊前动脉的位置，然后用亚甲蓝标示出走行方向。创面进行清创，刮除创面肉芽组织至纤维板，切除创周的水肿及瘢痕组织至正常有弹性皮肤处。根据皮肤缺损面积设计皮瓣，大小约6cm×2cm。切开阴囊皮肤、皮下组织，至肉膜下层，沿此层次掀起皮瓣[9-10]，特别注意的是，肉膜要进行处理，因为肉膜随温度变化很大，会影响阴茎功能，术中要注意保护血管。靠近蒂部时可适当分离的厚些，以确保皮瓣的血供。皮瓣的蒂设计在位于阴茎根部外下方约1cm处(图2)。掀起皮瓣后，观察其末端血运较好，在无张力状态下将皮瓣转移至受区，再次观察其血运情况，确定无障碍后，皮下可吸收缝线固定，然后使用可吸收缝线间断缝合皮肤。
3结果
术后3天更换敷料，见皮瓣成活良好，仅皮瓣末端少许表皮液化(图3)。更换数次辅料后，创面完全闭合。患者对术后的外观及功能满意。出院1月后电话随访，患者诉勃起功能良好，勃起时阴茎头稍向健侧倾斜。考虑为皮瓣蒂部对阴茎根的挤压所致。经过一段时间以后，应该能够恢复正常，这有待于继续随访来得出最后的结论。
4讨论
包皮环切术后并发阴茎皮肤坏死不常见，本例患者发生皮肤坏死的原因考虑与术者在局部麻醉时在局麻药中添加了肾上腺素(浓度不详)有关。据麻醉学关相书籍记载，肢体末端手术注射局麻药物时，禁止添加肾上腺素，肾上腺素强烈的收缩血管的作用加上术后的加压包扎，使局部组织因缺血、缺氧发生坏死的几率明显增加。
阴囊皮瓣是会阴部畸形、缺损修复最常选用的供区之一[5-6]。关于阴囊的血供，有学者通过研究，提出“阴囊皮肤多源性血供系统”的概念[1]。阴囊的主要供血血管及分布如下：①阴囊前动脉：来自阴部外浅动脉，此动脉又分为内外侧支，外侧支相对细小，分布于阴囊外上方；内侧支于阴茎根部外侧发出，在阴茎肉膜内走行，分布于阴囊前内侧皮肤，在阴囊中缝附近，与对侧阴囊前动脉内侧支、阴囊中隔动脉终末支血管之间存在血管吻合，有同名动脉与之伴行[1]；②阴囊外侧动脉:来自闭孔动脉前皮支；③阴囊后动脉:是阴囊内动脉终末支血管之一，在阴囊后极处分为内、外侧支。阴囊内侧支即阴囊中隔动脉，主要分布于阴囊中隔及两侧皮肤[1]。
阴囊的皮肤有较大的伸展性，并且血运丰富。利用它修复阴茎皮肤缺损时，既能完全修复创面，又因其较好的弹性，可以保证不会对阴茎的勃起造成影响。由于阴囊皮肤松弛，可以有足够的皮源来修复阴茎皮肤缺损，有报导显示，在阴囊上切取大小约10cm×5cm大小的皮瓣后仍然可以直接拉拢缝合皮肤闭合创[4]，并且能保证阴囊皮肤不致过紧而影响到睾丸。
远位皮瓣转移修复阴茎皮肤缺损的病例也见有报导[7-8]。对于部分皮肤缺损的病例，它有其使用的局限性，例如皮源的色泽不同、弹性较差、手术过程复杂、供区需植皮、术后外观难看等等，限制了远位皮瓣的广泛应用。
由于阴囊前动脉皮瓣属于轴型皮瓣，它的优点在于不受皮瓣大小的限制，血供可以得到充分保障；其次，阴囊皮肤良好的弹性，可以提供大量的皮肤，最大可以修复阴茎一半面积的皮肤缺损[4]；最后，术后患者阴茎的正常勃起功能不受影响，外观可取得良好的效果，供区无明显的瘢痕遗留。以上这些优点，决定了阴囊前动脉轴型皮瓣能够广泛应用于阴茎及其会阴其他部位的皮肤缺损。
[参考文献]
[1]刘元波,李森恺,李养群,杨明勇,等.阴囊皮肤多源性血供系统应用解剖学研究[J].中华整形外科杂志,2001,17(1):51-53.
[2]伍伯聪.包皮环切术的并发症[J].国外医学·外科学分册,1994,4(1):15-17.
[3]黄后宝,薛君,姜书伟.阴茎包皮环切术适应证并发症的再探讨[J].中国初级卫生保健,2008,4(1):65-68.
[4]Tonguc Isken,Murat Onyedi,Cenk Sen,Hakki Izmirli,et al. A Novel Application for Repair of Skin Defects of the Penis: Anterior Scrotal Artery Flap[J].Plast Reconstr Surg,2009,124(1):180e-182e.
[5]Black PC, Friedrich JB, Engrav LH, et al. Meshed unexpanded Split-thickness skin grafting for reconstruction of penile skin loss[J].J Urol,2004,172:976-979.
[6]Gillett MD,Rathbun SR,Husmann DA,et al.Split-thickness skin graft for the management of concealed penis[J] ......
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