低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣修复足部中远端组织缺损的临床应用(2)
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2.3 术前行多普勒血管探测仪[5]探查外踝后穿支数量、位置以及判断穿支管径有重要的参考意义。一般情况下在外踝后间隙范围可探及2～3处清晰响声的穿支点，与术中解剖后定位基本相符合。有学者[5]认为术前应行血管造影，可以显示动脉穿支的数量、管径、位置。笔者认为，由于造影所提供的影像与肢体实际大小存在缩放情况，反而不易于确定穿支的位点，临床中应尤为注意。术中扩创对于间生态的骨质肌腱的处理，Serkan Yildirim[6]认为，只要其形态上保持完整，则应尽量保留。本组对部分残存的形态完整的间生态肌腱、肌肉均予以保留，一期行皮瓣覆盖后未出现皮瓣坏死、感染及愈合不良等情况。
2.4皮神经营养血管筋膜皮瓣的静脉回流，一直颇受争论。为了减轻皮瓣瘀血，促进静脉回流，有学者[7-11]主张吻合或是结扎小隐静脉。盛辉[5]等利用术前血管影发现在踝周恒定存在深浅静脉交通支，因此推断只要此深浅静脉交通支存在并通畅，并且深静脉的瓣膜功能正常，腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣静脉回流方式以小隐静脉的旁路侧支形成的静脉网至踝周深浅静脉交通支，最终归入深静脉系统。笔者认为，吻合小隐静脉可以确保静脉回流通畅，但增加了手术技术难度及时间，无法体现该皮瓣简单易行的特点。蒂部结扎小隐静脉有破坏蒂部血管网之虑。为慎重起见，应在皮瓣掀起后，松止血带，观察皮瓣及小隐静脉血运，若小隐静脉充盈明显甚至怒张，则提示静脉汇集血量较多，分流不畅，需酌情结扎或吻合血管；若无此现象，则不必处理。本组7例系足背中远端皮肤软组织损伤，小隐静脉汇集区受损伤，汇集血量减少，故未出现小隐静脉充盈怒张的情况，未作处理，术后皮瓣也未出现明显瘀血青紫等。
2.3 低旋转点腓肠神经筋膜皮瓣的最大优点是能够获得足够长度转移修复足部中远端创伤。Serkan Yildirim[6]等报道将传统皮瓣延迟6～9天后再行转移，认为能提高皮瓣活力。本组中9例皮瓣，大小在5cm×6cm～12cm×18cm之间，旋转点在外踝尖平面至踝上3cm以内，扩创后一期修复创面，未观察到皮瓣有供血不良问题，皮瓣全部成活。该术式还具有手术时间短、操作简单、不损伤主要血管等优点。我们认为术前精准测定外踝后穿支数量、位置并标记，手术中精心解剖保护好血管蒂，术后良好的镇痛并补充足的血容量是手术成功的关键。文献报道腓肠神经营养血管皮瓣成活的上界范围最高可达腘窝横纹下1～3cm[12-13]皮瓣最大长度可达31cm[14]，最大宽度可达16cm[11]，由于手术操作、患者身体状况等多种原因，存在一定的比例的皮瓣坏死情况[15]。本组皮瓣最大面积12cm×18cm，成活良好，仅一例皮瓣远端少量坏死，考虑为早期皮瓣肿胀，局部缝合张力过大致缺血坏死可能。传统术式中有学者[16]将皮瓣制作成携带肌肉甚至骨组织的复合瓣用于修复小腿中下段足踝部严重创伤，笔者正在对此方法进行进一步探索。至于更大面积皮瓣的血供安全性问题，由于病例数较少，尚待进一步探讨。
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