重睑联合内眦赘皮矫正术的解剖研究及临床应用(2)
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2.2 内眦韧带与其周围部解剖结构的毗邻关系：内眦韧带周围的解剖结构主要有眼轮匝肌、皱眉肌、降眉肌、滑车上动脉及神经、鼻背动脉、睑内侧动脉、内眦动静脉、泪囊。眼轮匝肌主要起自于内眦韧带前支上下缘、深面及下眶缘，在有内眦赘皮的样本中可以观察到眼轮匝肌的纤维有跨越内眦韧带的现象(图2)。
2.3 组织学观察：通过V.G染色，我们可以看到内眦韧带前支是致密的胶原纤维构成，其与皮肤之间有明显的、疏松的纤维连接(图3)。眼轮匝肌在内眦韧带上可能发出纤维跨越内眦韧带前支并参与内眦赘皮的形成。
2.4 手术结果：本组共矫正内眦赘皮42例，术后随访1～6个月，35例轻中度患者中34例于拆线当日即得到明显改善，随访1个月后33例患者对手术效果满意，随访3个月后31例患者对手术效果满意，1例随访丢失，1例反应内眦赘皮再次出现，满意度约89%; 重度患者7例，拆线当日5例得到较大改善，2例改善不明显，随访3个月后4例患者对手术效果仍满意，满意度约60%，所有随访病例术后均无明显瘢痕(图4～5)。
3讨论
3.1 关于内眦赘皮的形成原因，许多学者都进行过相关研究，现仍存在较多争议。有国内学者[2-4]认为內眦赘皮的形成是因为眼轮匝肌深浅头肌纤维在內眦韧带起始处交错错位引起；王合珍等[5]研究认为内眦赘皮是由于上下睑眼轮匝肌少部分环形肌纤维于內眦韧带前上、下及外方交叉形成。另有国外学者Lee等[6]从胚胎发育方面讨论内眦赘皮形成原因，认为在胚胎发育的过程中，眼睛内收的速度快于眼轮匝肌，而对內眦角的眼轮匝肌形成推挤，形成皱褶。
3.2 我们对9具尸头內眦部的解剖及组织学观察发现，在有内眦赘皮的样本中，可以观察到眼轮匝肌的纤维有跨越内眦韧带的现象，眼轮匝肌在内眦韧带上可能发出纤维，跨越内眦韧带前支并参与内眦赘皮的形成，这与內眦赘皮的形成是因为眼轮匝肌深浅头肌纤维在內眦韧带起始处交错错位引起的观点基本相符。另外，我们发现内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显纤维连接，组织学观察内眦韧带前支是致密的胶原纤维构成，其与皮肤之间有明显的、疏松的纤维连接，我们推测这与内眦赘皮的形成有关，此连接阻止了內眦部较薄的皮肤向鼻根部较厚的皮肤的收缩，从而形成内眦部皮肤垂直方向上相对过少而水平方向上相对过多。依据我们解剖学研究的结果我们认为矫正内眦赘皮的关键是去除其形成的解剖原因，即打断内眦韧带前支与皮肤间的纤维连接、去除错构的眼轮匝肌、松解内眦部的皮肤张力，这也是我们设计此手术方案的基础。
3.3 临床上矫正内眦赘皮的方法较多，如“Z”成形术、Speath法、“V-Y”成形术、墨氏法等，其设计理念和指导思想是通过皮瓣法调整内眦部皮肤形态，但因为 內眦部独特的解剖结构，单纯通过皮瓣调整矫正内眦赘皮，很难有效缓解内眦部皮肤张力，且手术操作复杂，皮瓣过小、过多，易造成皮瓣部分坏死，术后瘢痕明显，复发率较高[7-8]。现阶段手术术式的改进，较多是为了降低术后瘢痕的发生而作的调整[9-13]。内眦赘皮按其遮盖泪阜的程度分为轻度、中度和重度，对于轻中度的内眦赘皮患者来说，内眦部的手术切口及术后瘢痕是否是必须和必要的？任何切口的愈合过程均为瘢痕愈合，因而避免在内眦部作皮肤切口或者将切口置于隐蔽位置则是手术术式的改进方向。我们设计通过重睑线做切口矫正内眦赘皮正是基于上述原因并结合以下几点做出的考虑：①内眦赘皮在单睑人群的出现率极高，很多求美者在寻求重睑的同时要求对内眦赘皮进行矫正；②重睑线切口在睁眼时切口藏于重睑皱褶中，术后瘢痕不明显；③重睑切口距内眦部较近，完全能满足内眦部手术需要。
3.4 在本组临床资料中，轻中度内眦赘皮患者术后随访1个月，33例患者对手术效果满意，随访3个月后31例患者对手术效果满意，1例随访丢失，1例内眦赘皮再次出现。我们认为通过这种手术方式，可以从解剖结构上有效去除产生内眦赘皮的原因，对内眦部的解剖结构进行复位，对于轻中度患者效果满意。而对于手术效果欠佳的病例，我们观察患者内眦部皮肤松弛，其纵向及横向张力均较小，产生内眦赘皮的原因系重力下绝对过多的皮肤松弛导致。这一比例在重度内眦赘皮病例组中出现比例较轻度内眦赘皮病例组明显增多，说明重度内眦赘皮存在皮肤的真性增多，单纯调整皮肤张力不能解决皮肤增多的问题，因此我们的手术方式不适宜于此类患者。
国外学者Lee等[6]和 Yen等[11]同样采用重睑切口矫正内眦赘皮，以避免內眦瘢痕的产生，获得较好的术后效果。我们结合前期解剖学研究的结果，采取重睑入路，充分分离內眦部皮肤，打断內眦韧带与皮肤间的纤维连接，剪除错构的眼轮匝肌，矫正内眦赘皮，避免內眦部瘢痕的产生，此术式是轻中度内眦赘皮患者较好的选择。
[参考文献]
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