手术切除联合32P治疗耳部瘢痕疙瘩的疗效观察
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耳部是瘢痕疙瘩的好发部位之一，其原因包括穿耳孔，耳部外伤及烧伤，常伴有疼痛、瘙痒等自觉症状，不仅给患者带来身体的不适，也严重影响了患者的容貌外观，并造成了心理上的痛苦。多数患者求治心切，对术后美观要求较高。我科自2004年2月～2010年9月对16例患者不同大小、形状及和外耳不同位置关系的瘢痕疙瘩采用以手术切除为主，术后联合32P贴敷及32P胶体注射的综合治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组16例22耳，男4例，女12例。年龄18～51岁。病程1～7年，单侧耳10例，双侧耳6例，瘢痕疙瘩最小0.4cm×0.5cm×0.5cm，最大5cm×3cm×2cm，病因穿耳孔所致11例，痤疮2例，外伤3例。所有病例均依据瘢痕疙瘩诊断标准诊断[1]，1.2 治疗方法：手术遵循无张力缝合，局部无畸形，以及保持良好的耳部形态的原则。患者平卧，头偏向一侧，患耳朝上，常规消毒铺巾，1%利多卡因10ml加0.1%肾上腺素5滴，局部浸润麻醉。沿正常皮肤与瘢痕疙瘩交界处切开，皮下分离瘢痕疙瘩组织并彻底切除纤维化的组织。根据耳廓解剖位置及瘢痕疙瘩大小，在瘢痕内纵行设计梭形切口，估计切除后留有充足的皮肤而不会引起耳廓的变形。巨大瘢痕疙瘩则将中央部分完全切除，周围部分则切除瘢痕疙瘩中间层，保留皮肤及少量瘢痕组织后直接拉拢缝合，或局部旋转皮瓣或推进皮瓣修复。术后弹性绷带加压包扎，隔天换药，观察耳廓血运情况，7天伤口拆线。
拆线后3天，伤口表面痂皮基本脱落，伤口对位平整，无渗出者行32P贴敷。参照卢倜章等[2]介绍的方法制作32P敷贴器，每疗程给予1 000～1 500cGy连续敷贴10天为1疗程，10天后视情况重复照射，一般治疗2～4个疗程。对于瘢痕疙瘩部分切除，残留瘢痕厚度大于0.5cm的患者，32P胶体用生理盐水或0.5%普鲁卡因稀释至3.7MBq/ml，局部浸润注射至瘢痕稍显苍白，1月后视情况重复注射。
1.3 结果：疗效评价参照蔡景龙[1]等制定的3级分类法，并结合临床实践进行评价。治愈：双侧耳对称，患耳外观满意，自觉症状消失，瘢痕完全软化变平，触之柔软，无硬结，肤色正常，治愈12个月未见复发。显效：患耳外观基本满意，自觉症状基本消失，瘢痕软化60%～70%，变平，触之硬度由原来的重度变为中、轻度，略有色素沉着，随访12个月以上未见复发。无效，自觉症状和瘢痕外观、质地未见明显改变，或治疗后12个月内复发者。
本组16例患者，随访2～3年，治愈12例，有效4例，无效者为零，总有效率100%。典型病例治疗情况见图1、2。
2讨论
耳部瘢痕疙瘩大部分是由于女性佩戴耳环等饰物在耳部穿孔所致，常不断增生扩大，持续数年，甚至侵及外耳周围以及颜面部，严重影响外观。它的治疗与胸、背等部位瘢痕疙瘩有所不同。胸、背等处可将瘢痕全部切除，而在耳部首先要考虑切除后的美观问题，在不影响耳廓大小形状的前提下将瘢痕尽量切除。手术方法的选择及操作是减少瘢痕疙瘩切除后复发的重要因素[3]。笔者的原则是尽可能采用最简单的术式，不增加附加切口，减少局部手术的创伤。对于瘢痕疙瘩较小的病例，采用将瘢痕疙瘩完全切除后直接拉拢缝合覆盖创面。面对较大的瘢痕疙瘩完全切除后直接缝合，张力大且影响耳廓外形，采用瘢痕疙瘩中央部分完全切除，周围部分则切除瘢痕疙瘩中间层，保留皮肤及少量瘢痕组织后直接拉拢缝合，而巨大的瘢痕疙瘩无法用以上方法者，则灵活采用局部旋转皮瓣，推进皮瓣修复瘢痕疙瘩切除后的创面。
单纯手术切除后复发率达40%～100%[4]。而我们在拆线后根据具体情况联合同位素32P贴敷和32P胶体注射的方法正好有效的解决了这一问题。成纤维细胞所产生的胶原纤维是构成瘢痕的基础，而瘢痕的挛缩又是靠肌成纤维细胞来实现的。32P系纯β射线发射体，其物理半衰期为14.3天，可对病变组织进行较长时间的照射，可抑制成纤维的增殖分化。进而抑制瘢痕过度增生，另外可破坏瘢痕内血管，使血管内皮细胞萎缩，阻断瘢痕内血液供应达到治疗目的。32P发射的β射线射程最大可达8mm,但5mm处组织吸收仅为0.9%[2]。因此单纯32P敷贴适用于面积较小，突出于表皮小于5mm的增生瘢痕，而对于那些考虑到耳廓的形状，仅部分切除瘢痕疙瘩，残留瘢痕厚度大于0.5mm的患者，我们采用32P胶体局部注射治疗。放射治疗的时间，我们认为在拆线后3天伤口表面痂皮部分脱落后即可开始，但术后伤口愈合较差，继发感染者可推迟在拆线后1周内进行。
[参考文献]
[1]蔡景龙,张宗学.现代瘢痕治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1998:104-172.
[2]卢倜章,秦明秀.放射性核素治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1994:215-217.
[3]FroelichK,Staudenmier R,Kleinsasser N,et al ......
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