发育性下颌骨不对称畸形的美容外科治疗
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下颌骨不对称畸形在颜面不对称畸形中较为常见，通常伴有上颌骨畸形，软组织畸形，咬合关系异常，颞下颌关节功能障碍等。可由一侧发育过度，也可由一侧发育不良引起，常造成两侧颜面不对称及牙颌关系紊乱，影响患者容貌、咀嚼、发音功能。对于此类伴有牙颌关系紊乱，咬颌平面偏斜的下颌骨不对称畸形患者的治疗比较复杂。需要正颌及整形外科手段联合治疗，此类患者是一类复杂的下颌骨发育不对称畸形。而另一类患者为单纯的下颌骨发育不对称畸形，牙颌关系良好，咬合平面水平，但由于下颌骨角区、体部下缘、及颏部发育过度引起的下颌骨不对称畸形，仅影响患者容貌。本组患者15例属于单纯的下颌骨发育不对称畸形，我们采取一侧下颌角截骨结合同侧颏部外侧截骨，取得良好的治疗效果。
1资料和方法
1.1临床资料：本组患者15例(女12例，男3例)，年龄21～29岁，均为单纯发育性不对称畸形，不伴有上颌骨畸形及咬合关系异常。其中下颌左偏10例，下颌右偏5例。
1.2治疗方法：①术前设计：常规摄X线片、取牙模，确定无咬合关系异常及颞下颌功能异常后，根据X线头面部定位正侧位及下颌曲面断层测量两侧下颌骨差值。拟切除发育过度一侧。②手术方法：取7-2 龈缘下0.5cm为手术切口，切开粘骨膜，于骨膜下剥离显露下颌角，下颌骨体部，下颌下缘，颏结节。以裂钻、摆动锯、骨凿截除下颌角，以牙科裂钻及来复锯截除5-3下颌下缘骨质达颏结节，以打磨球打磨骨质棱角，彻底止血，庆大霉素溶液冲洗后，置引流管，1号丝线全层缝合粘骨膜。
2结果
15例患者发育过度一侧下颌角及颏部外侧的骨质得以切除，术后6例手术侧颏部麻木，后自行恢复，复查X线与对侧基本对称，面型改善明显，取得满意的效果。
3典型病例
某男，21岁，右侧下颌骨发育过度10年。查体：右侧下颌角，下颌骨骨体，颏部结节较左侧宽大，咬合关系正常，张口度正常，颞下颌关节功能正常。辅助检查：下颌曲面断层见右侧下颌角、下颌下缘及颏部较左侧宽大。行右侧下颌角截骨、右侧下颌下缘截骨达颏结节，术后效果良好(如图1)。
4讨论
发育性下颌骨不对称畸形往往合并有上颌骨、软组织、牙列的畸形，并伴有咬合平面的偏斜，咬合关系的紊乱。治疗往往需要序列化治疗，包括术前正畸，正颌手术，包括上颌骨Le FortⅠ型截骨，下颌骨双侧矢状劈开，颏部截骨成形术，术后正畸[1]。本组患者术前经X线及咬合模型检查，不存在上述伴随症状，仅为下颌骨发育不对称，包括患侧下颌角肥大，下颌下缘及部分颏部发育过度引起的下颌骨不对称畸形。对于下颌角肥大伴有面型不对称的患者，通常采取一侧或两侧下颌角截骨，对于双侧截骨的患者通过截骨量的不同调整面型的不对称。两侧差值通过下颌曲面断层测量确定截骨量。对下颌角区的截骨，笔者采取下颌角一次性弧形截骨术，此种下颌角截骨术由于口内入路，避免了皮肤瘢痕，同时由于进行弧形截骨，避免了第二下颌角的形成，具有显著的优点[2-3]。发育性下颌骨不对称畸形可由一侧发育过度，也可由一侧发育不良引起。有学者通过对下颌骨发育不良侧进行硅胶植入，以改善面型的不对称[4]。笔者认为对于严重的发育性下颌骨不对称畸形也可考虑对发育较大的一侧进行截骨，对发育较小的一侧进行充填，以达到面型的均衡。对于颏部的不对称畸形，大多数学者采取颏部水平截骨旋转以摆正偏斜的颏部，可以同时矫正颏部后缩或前突畸形，也可在三维空间改变颏部的位置[5]。笔者认为这种手术对发育性下颌骨不对称畸形同时伴有颏部后缩或前突的患者适用，可一次最大限度的矫正颏部畸形。但对于下颌骨下缘及颏部均发育过度且不伴有颏部后缩或前突的患者采取水平截骨后，颏部截骨区与下颌下缘间存在骨性台阶，但为保证截骨块蒂部，不能进行广泛剥离，对颏孔下方下颌下缘难以进行手术，需二次手术修整。治疗过程复杂，不适用本组患者。笔者采取一侧下颌角切除及同侧下颌下缘截骨缩窄至颏结节，并对颏结节进行打磨，达到满意的治疗效果，无需二次手术(如图2)。由于对颏孔下方下颌下缘进行截骨操作，牵拉颏神经在所难免，要注意保护。本组病例中6例术后患者感觉麻木，与颏神经牵拉有关，但都自行恢复。由于对下颌角、下颌下缘、颏结节部同时进行截骨打磨，各截骨缘接口之间光滑，无台阶现象，能达到较为理想的美容效果(如图3)。
[参考文献]
[1]Pravin K.Patel,Michael V.Novia.The surgical tools: The Le Fort Ⅰ,bilateral sagittal split osteotomy of the mandible,and the osseous genioplasty[J].Clin Plast Surg,2007,34(3):447-475.
[2]黄绿萍，归来，张智勇，等 不对称性下颌角肥大的手术治疗[J].华西口腔医学杂志，2004，22(1)：40-42.
[3]Lai Gui,Dong Yu,Zhi Yong Zhang,et al.Intraoral one-stage curved osteotomy for the prominent mandibular angle: A clinical study of 407 cases[J] ......
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