内眦赘皮解剖成因及其手术治疗(1)
内眦赘皮又称蒙古皱襞，是指位于内眦角前方的一片呈斜向或垂直向的皮肤蹼状皱襞，在亚洲人群中占有率为50%左右，单睑人群占有率在70%[1]。赘皮的存在掩盖了内眦角的正常外形、泪阜及部分视野，使两侧内眦间距离加宽，鼻梁平阔，面部给人以愚呆之感。在早些时期内眦赘皮被简单地认为是内眦部皮肤过多所致，所以当时采用单纯的内眦部梭形和箭头样皮肤切除，疗效不佳。矫正内眦赘皮对于改善眼部外形及面部整体形态常常可以达到优良的效果。但目前手术方式很多，有些效果迥异，甚至会出现不易接受的并发症。因此，对内眦赘皮的分型、分度、解剖成因及手术治疗方法进行系统性回顾是十分必要的。
1内眦角的正常与病理解剖
1.1 内眦角的正常解剖[2]：内眦是双侧上下睑在鼻侧的交界处，内眦间距与睑裂横径相等，内眦长度为整个眼裂宽度的五分之一时为美学的理想值。正常的内眦形态圆钝，包围泪阜，泪小点处与内眼角成鸟嘴样。闭眼时内眦向上，外眦朝下。睁眼时外眦向上，比内眦高约1.5～2mm，该现象在东方人中更为明显，约成10°，称为蒙古样倾斜。内眦的位置是由内眦韧带所决定的，它是睑板前肌和眶隔前肌附着部分的韧带。该韧带可分为前支，上支和后支。其中前支对内眦部皮肤的形态有着重要的影响。
1.2 内眦赘皮的病理解剖：1989年，国外有学者认为[3-4]内眦赘皮的形成与赘皮下眼轮匝肌及纤维脂肪组织肥厚、眼轮匝肌对皮肤产生异常的张力有关。内眦部分组织纵向张力过大，而横向相对松弛。据此有学者提出深部组织切除矫正内眦赘皮的方法。2001年，赵宏武等[5]通过对尸体内眦部解剖的研究提出内眦部眼睑皮肤的形态分布是由眼轮匝肌肌纤维的走向所决定，内眦赘皮是上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致，且伴有皮下组织增厚。张余光等[6]通过对尸体眼轮匝肌解剖研究，发现内眦赘皮者在内眦眼轮匝肌肌束会形成窄形蹼状或半环状蹼状肌束，再次证实赵宏武等人的观点。张海明等[7]在赵宏武等的研究基础上，通过术中解剖观察，认为内眦赘皮深面是异常的内眦韧带浅头和错位的眶隔前眼轮匝肌。进一步推论：内眦部表面皮肤短缺是眶隔前眼轮匝肌和内眦韧带结构异常的结果。同时国外有文献报道[8]形成内眦赘皮的原因不仅仅是眼轮匝肌错构所致，还有内眦韧带至皮肤的纤维连接所致。王飏等[9]在2009年通过大体解剖和组织学观察，证实内眦韧带至皮肤的纤维连接明显，与该文献基本一致。
2内眦赘皮的临床表现
2.1 内眦赘皮的分型[10] ：①眉型赘皮：起自眉弓部，向下延伸至泪囊皮肤；②睑型赘皮：起自上睑，经过内眦到下睑，与鼻颊皱襞融合一起；③睑板型赘皮：起自上睑皱襞，至内眦部消失；④倒向型赘皮：起自下睑，经过内眦向上延伸到上睑。
2.2内眦赘皮的分度：根据内眦赘皮覆盖泪阜的程度，可分为：轻度：覆盖泪阜少于1/2；中度：覆盖泪阜等于1/2；重度：覆盖泪阜多于1/2。
3内眦赘皮的手术治疗
由于内眦赘皮手术后内眦部位瘢痕明显，内眦角回缩等问题仍未能很好地解决，目前尚无一种适用于各类内眦赘皮的“金标准”手术方法。本文通过回顾目前在临床上普遍应用的手术方式及在其基础上的改良，阐述其治疗原理、设计要点及适应证，并对各自的优缺点进行评价。
3.1单纯皮肤切除 [11]：19世纪及20世纪初，内眦赘皮被认为是内眦部皮肤过多所致。本法首先切除内眦部多余的皮肤，稍加剥离后，向鼻背部牵引内眦部皮肤，露出内眦角以后缝合皮肤。其临床效果不太理想，目前很少用。
①Arlt法(图1A)：沿皮肤走行方向，呈双弧形切开皮肤，切除切口中央的半月形皮肤；②wicker kiewicz法(图1B)：在内眦部做一个尖端向鼻梁的横“V”形切口，剥离皮下组织，向鼻梁方向牵引皮瓣，然后切除多余“V”形皮肤并缝合；③内田法[12](图1C)：在靠近内眦部作一纵行的弧线形切口，靠近鼻梁处作一“W”形切口，切除上下两个小三角形皮肤，剥离后缝合；④双弧形切除法(图1D)：在近鼻梁侧做纵走的弧线形切口，靠近内眦侧切口为两个小弧形，且在中间形成一个三角形小尖，缝合后可增加向内侧(鼻侧)的牵引；⑤上睑皮肤切除法(村上法)(图1E)：在眉根下方与上睑内侧缘之间，切除一块半月形皮肤，或在近睑缘处切除一块三角形皮肤，剥离后缝合；⑥大桥法(图1F)：在内眦部做双弧形切口。在内侧创缘做三个小的皮肤突起瓣，每个宽2mm、长3mm，并稍呈散开型排列。切除三个突起小瓣的表皮，余下切口区皮肤切除。在每个突起瓣上各做一个褥式缝合，针自对侧距创缘5mm处穿出皮肤，垫棉枕后结扎，最后缝合。
3.2局部皮瓣转移：自Von-Ammon及Blair提出内眦赘皮是由于内眦部垂直向皮肤过少，垂直向的张力过大引起[13]。直到现在，临床上仍广泛使用各类局部皮瓣转移法。
3.2.1“Z”成形术：“Z”成形术是内眦赘皮手术中的基本术式之一，适用于多种类型内眦赘皮。在设计“Z”形切口时，应根据赘皮轻重、类型及形态灵活地设计“Z”字位置，形态及大小。单“Z”成形术，以最重的赘皮缘处为中轴线，上端与重睑线相连重叠，下端超过内眦角约2mm。并注意据内眦赘皮轻重程度，使中轴线和两臂长度，夹角相等。从而使内眦角皮肤向鼻侧展平时，“Z”为两个相等的三角瓣。该法缺陷是“Z”改形后有斜行瘢痕通过内眦部，可能因此形成新的外伤性内眦赘皮。针对这一缺陷，吴坤南等[14]提出了改良“Z”成形术，这种术式将中轴线定在赘皮最大张力线上，“Z” 形下三角瓣容纳整个内眦角。由于该种方法使手术切口尽可能靠近下睑缘，从而尽可能减少瘢痕。并且由于本法几乎从正中劈开内眦并插入一皮瓣，以达到最大限度地矫正赘皮、防止复位的效果。按上述皮瓣插入法施行内眦赘皮矫正术共76例，经5天～2年随访，内眦瘢痕不明显，赘皮回复程度小，效果满意。鲍新建等[15]亦应用一种改良的“Z”瓣转移，即在新的内眦点用5-0尼龙线经内眦韧带在鼻骨上水平向对侧内眦点出针，返回时穿过内眦韧带经鼻骨上从原进针点出针打结。通过对18例患者进行临床观察发现此法术后还兼有内眦间距缩短效果。双“Z”成形术可用于较严重的内眦赘皮，倒向型内眦赘皮及瘢痕性内眦赘皮。沿内眦赘皮全长切开皮肤，从该切口中点处向内上及内下分别作两直线切口，其长度为皱襞切口的1/2，再于皱襞切口上下端各做一斜向上、下睑的直线切口，其长度与斜向内上内下的切口等长，将皮瓣剥离后互相转位，缝合切口。除此以外B1air-Spaeth法，Converse法均为“Z”成形术的常用手术设计。
3.2.2 Y - V成形术[16]：适用于轻型内眦赘皮合并内眦角圆钝者，将赘皮向鼻侧牵拉皮肤直至完全暴露内眦赘皮下的内眼角，定出新内眦点，在内眦部做“Y”形皮肤、肌肉切口，分离后“V”形缝合。本法瘢痕不明显，但适用范围窄，易复发。
3.2.3 四瓣法矫正内眦赘皮[17]：这是目前较常采用的手术方法，其疗效较好。适用于倒向型内眦赘皮，先天性内眦赘皮伴有上睑下垂、小睑裂、假性眶距增宽。嘱患者平视，在瞳孔与鼻正中连线的中点定新内眦点A，在原内眦定点B，在AB线的中点定点C，自C点作与AB线呈60°。向上外和下外(内眦侧)延伸较BC线稍短的CD和CE线，在此二线的一端各自作一呈45°角长度与之相等的DF和EG线。自B点向上下睑缘延伸作略短于BC的BI和BH线，在内眦部做四个皮瓣，交换位置后缝合。按画线切开皮肤，在皮下分离，形成1、2、3、4四个皮瓣，如伴有假性眶距增宽及小睑裂者应短缩和固定内眦韧带。将1与2，3与4分别互换位置缝合，并将皮肤作小修整。, 百拇医药(杨雪 杨松林)
1内眦角的正常与病理解剖
1.1 内眦角的正常解剖[2]：内眦是双侧上下睑在鼻侧的交界处，内眦间距与睑裂横径相等，内眦长度为整个眼裂宽度的五分之一时为美学的理想值。正常的内眦形态圆钝，包围泪阜，泪小点处与内眼角成鸟嘴样。闭眼时内眦向上，外眦朝下。睁眼时外眦向上，比内眦高约1.5～2mm，该现象在东方人中更为明显，约成10°，称为蒙古样倾斜。内眦的位置是由内眦韧带所决定的，它是睑板前肌和眶隔前肌附着部分的韧带。该韧带可分为前支，上支和后支。其中前支对内眦部皮肤的形态有着重要的影响。
1.2 内眦赘皮的病理解剖：1989年，国外有学者认为[3-4]内眦赘皮的形成与赘皮下眼轮匝肌及纤维脂肪组织肥厚、眼轮匝肌对皮肤产生异常的张力有关。内眦部分组织纵向张力过大，而横向相对松弛。据此有学者提出深部组织切除矫正内眦赘皮的方法。2001年，赵宏武等[5]通过对尸体内眦部解剖的研究提出内眦部眼睑皮肤的形态分布是由眼轮匝肌肌纤维的走向所决定，内眦赘皮是上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致，且伴有皮下组织增厚。张余光等[6]通过对尸体眼轮匝肌解剖研究，发现内眦赘皮者在内眦眼轮匝肌肌束会形成窄形蹼状或半环状蹼状肌束，再次证实赵宏武等人的观点。张海明等[7]在赵宏武等的研究基础上，通过术中解剖观察，认为内眦赘皮深面是异常的内眦韧带浅头和错位的眶隔前眼轮匝肌。进一步推论：内眦部表面皮肤短缺是眶隔前眼轮匝肌和内眦韧带结构异常的结果。同时国外有文献报道[8]形成内眦赘皮的原因不仅仅是眼轮匝肌错构所致，还有内眦韧带至皮肤的纤维连接所致。王飏等[9]在2009年通过大体解剖和组织学观察，证实内眦韧带至皮肤的纤维连接明显，与该文献基本一致。
2内眦赘皮的临床表现
2.1 内眦赘皮的分型[10] ：①眉型赘皮：起自眉弓部，向下延伸至泪囊皮肤；②睑型赘皮：起自上睑，经过内眦到下睑，与鼻颊皱襞融合一起；③睑板型赘皮：起自上睑皱襞，至内眦部消失；④倒向型赘皮：起自下睑，经过内眦向上延伸到上睑。
2.2内眦赘皮的分度：根据内眦赘皮覆盖泪阜的程度，可分为：轻度：覆盖泪阜少于1/2；中度：覆盖泪阜等于1/2；重度：覆盖泪阜多于1/2。
3内眦赘皮的手术治疗
由于内眦赘皮手术后内眦部位瘢痕明显，内眦角回缩等问题仍未能很好地解决，目前尚无一种适用于各类内眦赘皮的“金标准”手术方法。本文通过回顾目前在临床上普遍应用的手术方式及在其基础上的改良，阐述其治疗原理、设计要点及适应证，并对各自的优缺点进行评价。
3.1单纯皮肤切除 [11]：19世纪及20世纪初，内眦赘皮被认为是内眦部皮肤过多所致。本法首先切除内眦部多余的皮肤，稍加剥离后，向鼻背部牵引内眦部皮肤，露出内眦角以后缝合皮肤。其临床效果不太理想，目前很少用。
①Arlt法(图1A)：沿皮肤走行方向，呈双弧形切开皮肤，切除切口中央的半月形皮肤；②wicker kiewicz法(图1B)：在内眦部做一个尖端向鼻梁的横“V”形切口，剥离皮下组织，向鼻梁方向牵引皮瓣，然后切除多余“V”形皮肤并缝合；③内田法[12](图1C)：在靠近内眦部作一纵行的弧线形切口，靠近鼻梁处作一“W”形切口，切除上下两个小三角形皮肤，剥离后缝合；④双弧形切除法(图1D)：在近鼻梁侧做纵走的弧线形切口，靠近内眦侧切口为两个小弧形，且在中间形成一个三角形小尖，缝合后可增加向内侧(鼻侧)的牵引；⑤上睑皮肤切除法(村上法)(图1E)：在眉根下方与上睑内侧缘之间，切除一块半月形皮肤，或在近睑缘处切除一块三角形皮肤，剥离后缝合；⑥大桥法(图1F)：在内眦部做双弧形切口。在内侧创缘做三个小的皮肤突起瓣，每个宽2mm、长3mm，并稍呈散开型排列。切除三个突起小瓣的表皮，余下切口区皮肤切除。在每个突起瓣上各做一个褥式缝合，针自对侧距创缘5mm处穿出皮肤，垫棉枕后结扎，最后缝合。
3.2局部皮瓣转移：自Von-Ammon及Blair提出内眦赘皮是由于内眦部垂直向皮肤过少，垂直向的张力过大引起[13]。直到现在，临床上仍广泛使用各类局部皮瓣转移法。
3.2.1“Z”成形术：“Z”成形术是内眦赘皮手术中的基本术式之一，适用于多种类型内眦赘皮。在设计“Z”形切口时，应根据赘皮轻重、类型及形态灵活地设计“Z”字位置，形态及大小。单“Z”成形术，以最重的赘皮缘处为中轴线，上端与重睑线相连重叠，下端超过内眦角约2mm。并注意据内眦赘皮轻重程度，使中轴线和两臂长度，夹角相等。从而使内眦角皮肤向鼻侧展平时，“Z”为两个相等的三角瓣。该法缺陷是“Z”改形后有斜行瘢痕通过内眦部，可能因此形成新的外伤性内眦赘皮。针对这一缺陷，吴坤南等[14]提出了改良“Z”成形术，这种术式将中轴线定在赘皮最大张力线上，“Z” 形下三角瓣容纳整个内眦角。由于该种方法使手术切口尽可能靠近下睑缘，从而尽可能减少瘢痕。并且由于本法几乎从正中劈开内眦并插入一皮瓣，以达到最大限度地矫正赘皮、防止复位的效果。按上述皮瓣插入法施行内眦赘皮矫正术共76例，经5天～2年随访，内眦瘢痕不明显，赘皮回复程度小，效果满意。鲍新建等[15]亦应用一种改良的“Z”瓣转移，即在新的内眦点用5-0尼龙线经内眦韧带在鼻骨上水平向对侧内眦点出针，返回时穿过内眦韧带经鼻骨上从原进针点出针打结。通过对18例患者进行临床观察发现此法术后还兼有内眦间距缩短效果。双“Z”成形术可用于较严重的内眦赘皮，倒向型内眦赘皮及瘢痕性内眦赘皮。沿内眦赘皮全长切开皮肤，从该切口中点处向内上及内下分别作两直线切口，其长度为皱襞切口的1/2，再于皱襞切口上下端各做一斜向上、下睑的直线切口，其长度与斜向内上内下的切口等长，将皮瓣剥离后互相转位，缝合切口。除此以外B1air-Spaeth法，Converse法均为“Z”成形术的常用手术设计。
3.2.2 Y - V成形术[16]：适用于轻型内眦赘皮合并内眦角圆钝者，将赘皮向鼻侧牵拉皮肤直至完全暴露内眦赘皮下的内眼角，定出新内眦点，在内眦部做“Y”形皮肤、肌肉切口，分离后“V”形缝合。本法瘢痕不明显，但适用范围窄，易复发。
3.2.3 四瓣法矫正内眦赘皮[17]：这是目前较常采用的手术方法，其疗效较好。适用于倒向型内眦赘皮，先天性内眦赘皮伴有上睑下垂、小睑裂、假性眶距增宽。嘱患者平视，在瞳孔与鼻正中连线的中点定新内眦点A，在原内眦定点B，在AB线的中点定点C，自C点作与AB线呈60°。向上外和下外(内眦侧)延伸较BC线稍短的CD和CE线，在此二线的一端各自作一呈45°角长度与之相等的DF和EG线。自B点向上下睑缘延伸作略短于BC的BI和BH线，在内眦部做四个皮瓣，交换位置后缝合。按画线切开皮肤，在皮下分离，形成1、2、3、4四个皮瓣，如伴有假性眶距增宽及小睑裂者应短缩和固定内眦韧带。将1与2，3与4分别互换位置缝合，并将皮肤作小修整。, 百拇医药(杨雪 杨松林)