斯丽凯纳米银抗菌凝胶治疗慢性溃疡的临床观察(2)
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参见附件(2460KB，4页)。
1.3.2 局部治疗：试验组：首先对创面进行清创，用无菌剪将坏死物质清除，清创要彻底，有窦道、瘘管及潜行的部位应敞开表面皮肤及组织，扩大引流口，使清创后的创面呈蝶形，确保引流通畅。清创后用35%过氧化氢、0.9%氯化钠依次冲洗创面，创缘周围皮肤用碘伏消毒，无菌纱布蘸干创面。若肉芽组织水肿，用10%高渗盐水湿敷消肿；若肉芽组织过度生长，应剪除过度生长的肉芽组织；对陈旧性肉芽创面，应清除表面的肉芽组织，显露新鲜肉芽组织。创面外涂斯丽凯纳米银抗菌凝胶，厚度1～2mm，然后用普通纱布包扎，隔日换药1次。每次换药时应及时清理液化物和坏死组织，并清除多余的斯丽凯纳米银抗菌凝胶，并记录溃疡面情况。对于有窦道或皮下潜行的区域，将斯丽凯纳米银抗菌凝胶纱条填塞于间隙[1]。按规定天数随访，观察随访期为28天，不足28天者，若溃疡痊愈可终止观察。患者入组并经处理(斯丽凯纳米银抗菌凝胶)后中途脱落者，也应计入疗效观察数。对照组：创面外用磺胺嘧啶银乳膏，其他同试验组。
1.4 主要观察指标：于治疗后的第3、7、14、21、28天统计慢性溃疡创面的情况：①创面疼痛程度：(-)无痛感，(+)稍有痛感，(++)疼痛明显，但可耐受，(+++)疼痛不能耐受；②创面渗出液：(-)无渗出液，(+)渗出液较少，(++)渗出液呈黄色，渗出液较多(++++)渗出液很多，外层敷料渗透；③创面肿胀：(-)无肿胀，近似正常皮肤，(+)创面边缘肿胀高出正常皮肤，(++)边缘肿胀或创面周围出现红肿、胀痛，并有扩散，(+++)创面周围浮肿或胀痛，水肿明显扩散；④创面细菌培养情况；⑤创面愈合率；⑥药物不良反应。
疗效判断标准：痊愈：用药区创面愈合，全身症状消失；显效：创面感染明显控制，全身症状明显好转；改善：有效控制创面感染，全身症状好转；无效：未达到有效标准，未能控制创面感染。总有效率=(痊愈+ 显效)/总例数。
1.5统计学分析：计量资料用x±s表示，有序分类重复测量资料采用广义估计方程检验，用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理。
2结果
2.1 不同时相点创面疼痛程度的比较，治疗后试验组创面疼痛程度明显小于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，见表1。
2.2 不同时相点创面渗出液的比较，治疗后试验组创面渗出液明显小于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，见表2。
2.3 不同时相点创面肿胀程度的比较，治疗后试验组创面肿胀程度与对照组的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.4 不同时相点创面细菌学检出率的比较，治疗后试验组细菌学检出率明显低于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，见表4。
2.5 不同时相点创面有效率的比较, 治疗后试验组创面有效率明显高于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，见表5。
2.6 药物不良反应：试验组患者在应用斯丽凯纳米银抗菌凝胶后，未见局部和全身过敏症状，其血常规和肝、肾功能检查未见明显异常，未观察到与二者肯定有关和可能有关的不良反应。
3典型病例
某女，54岁，患脑血栓2年，长期卧床，由于护理不当，致左侧大腿大转子有两个大小分别为6cm×5cm、3cm×3cm的IV级褥疮(见图1)，深达肌肉及筋膜层，创面有脓性分泌物和坏死组织。入院时查肝功能及肾功能无明显异常，轻度贫血伴低蛋白血症，创面细菌培养示耐甲氧西林金色葡萄球菌感染。给予褥疮护理及气垫床应用，高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正贫血及低蛋白血症，对创面进行彻底清创后，外涂斯丽凯纳米银抗菌凝胶，隔日换药1次，每次换药时应及时清理液化物和坏死组织，记录溃疡面愈合情况(见图2～5)，治疗1个月后创面基底肉牙组织红润，无明显不良反应，行邻位任意皮瓣转移修复术，术后第10天创面基本愈合(见图6)。
4讨论
4.1 慢性溃疡创面多与创面感染、局部血供不良、营养不良、糖尿病、放射治疗等有关，临床主要表现为患者病程较长，溃疡难以愈合常合并感染，而感染又可加重病情，致使创面扩大，严重者可导致肢端坏疽，最后截肢并危及生命。目前传统的外用药如磺胺嘧啶银，对创面有一定刺激作用，可引起创面疼痛，易产生耐药性，同时可能抑制表皮细胞生长，对创面的愈合可能有延缓作用[2-3]。此外使用此药还需注意磺胺类药物的过敏反应。本研究观察了创面外用药斯丽凯纳米银抗菌凝胶对慢性溃疡患者的临床疗效，有很好的抗菌及促进创面愈合的作用。
4.2 斯丽凯纳米银抗菌凝胶的有效成分是纳米银，它是采用高科技的纳米技术，将单质银制成粒径约为25nm的银微粒，吸附于载体上制备而成。当斯丽凯涂抹患处后，其有效成分纳米银即迅速渗透皮下，作用机制为纳米银粒子先在细胞壁上产生小的孔洞，由此孔洞进入细胞间质[4]，与带负电荷的菌体蛋白质结合使其变性沉淀，同时与酶的巯基结合形成稳定的硫酸盐，从而使一系列巯基的酶活性受到抑制，阻断细菌的呼吸酶系统，干扰细菌代谢从而致细菌死亡，由此产生杀菌和抑菌作用[5]。银的杀菌机制不同于化学合成的抗菌剂，是通过重金属离子对细菌蛋白质的变性发生作用，因此具有广谱杀菌及不易耐药的特点[6]。另外一些研究发现，纳米银使创伤面上皮再生的速度加快，从而促进创伤愈合[7]。纳米银还可与创面上的金属蛋白酶的巯基结合，竞争性地抑制锌离子与巯基结合，降低金属蛋白酶的活性，促进黏膜生长因子的表达和新生组织的生长，加速创面愈合。
4.3 本试验两组药物疗效对照有明显差异，从同期创面疼痛程度、创面渗出液、创面有效率及细菌培养率相比较，纳米银抗菌凝胶组均明显优于磺胺嘧啶银乳膏(P<0.05)。斯丽凯纳米银凝胶是一种含有纳米银的水凝胶，具有很强的吸收液体能力，凝胶膨胀后形成湿润环境，易有肉芽形成。纳米银抗菌具备以下特点：①起效快，能在30min内迅速杀灭细菌，比其他形式的起效作用快；②抗菌作用持久，能保持至少3天有效；③抗菌谱广，对革兰氏阳性和革兰氏阴性菌以及真菌等150余种病原体有效，包括耐药假单胞菌、耐甲氧西林金色葡萄球菌(MR-SA)[8]。
4.4 纳米银抗菌凝胶治疗慢性溃疡有较好的抗菌及促进创面愈合的作用，用法简便，无明显不良反应，治疗中患者痛苦小，愈合后瘢痕少，疗效可靠，从而缩短患者的住院日期，降低医疗费用。
[参考文献]
[1]曲艳辉.褥疮的治疗及护理体会[J].中国烧伤创疡杂志,2007,19(4):323-325.
[2]赵志伟,雷晋,段鹏,等.斯丽凯纳米银抗菌凝胶治疗烧伤创面30例疗效分析[J].山西职工医学院学报,2009,19(2) :36-37.
[3]常致德,张明良,孙永华.烧伤创面修复与全身治疗[M].北京:北京出版社,1993:31-35.
[4]谢小保,李文茹,曾海燕,等.纳米银对大肠杆菌的抗菌作用及其机制[J].材料工程,2008,53(10):106-109.
[5]Sondi I,Goia DV,Matijevic E. Preparation of highly concentrated stable dispersions of uniform silver nanoparticles[J] ......
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