瑞芬太尼复合异氟烷控制性降压在颅颌面整形外科手术中的应用(2)
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1.3控制性降压的方法：两组均于截骨前10min左右开始控制性降压。控制性降压目标是使MAP降低至基础值的60%～70%。若患者MAP低于55mmHg，则静脉注射血管活性升压药，把患者的MAP维持在55～60mmHg。R组从0.2μg/(kg·min)的剂量开始给予瑞芬太尼，每隔30s增加0.05μg/(kg·min)直至MAP达到目标血压。C组开始以2μg/(kg·min)的速度泵入硝酸甘油，渐增加至4～7μg/(kg·min)，此时血压仍然达不到控制目标，或者HR达到了100次/min，间断静脉注射艾司洛尔0.5mg/kg，使HR控制在90次/min以下，并退出本研究。截骨操作结束，两组分别停止泵注瑞芬太尼和硝酸甘油，使血压逐渐回升，终止降压。术中失血输入3倍容量晶体与胶体液补充，乳酸钠林格注射液与琥珀酰明胶注射液按3:1输注，失血量大于20%血容量输入红细胞悬液。
1.4监测项目：全程监测患者HR、SBP、DBP、MAP、脉搏血氧饱和度(SPO2)，分别于麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T)、降压开始3min(T+3)、5min(T+5)、10min(T+10)、15min(T+15)、20min(T+20)、25min(T+25)、30min(T+30)，记录HR、SBP、DBP、MAP。
1.5 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者年龄、性别、体重、控制性降压时间、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中血压控制满意，R组(4.1±1.6)min达到目标血压，停用瑞芬太尼(10.3±3.2)min患者血压恢复到降压前水平；C组(5.9±1.7)min达到目标血压，(6.7±1.9)min患者血压恢复到降压前水平，R组血压恢复时间长于C组(P<0.05)。两组患者控制性降压期间各时点的MAP均有明显下降，与基础值比较差异有统计学意义(P<0.01)。R组控制性降压期间各时点的HR较基础值明显减慢(P<0.01)，与同时期C组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。在两者降压10min后，R组HR进一步降低；而C组HR开始明显上升，几乎达到基础水平(如图1)。在C组中，有两例患者在降压中HR超过100次/min，应用艾司洛尔控制心率完成降压，并退出本研究。两组的MAP变化趋势基本一致，并保持大致相当的水平(如图2)。
3讨论
颅颌面整形外科较多涉及截骨且费时较长，往往失血量较大，采用控制性降压技术可明显减少术中失血。Praveen等[1]2001年的一项控制性降压麻醉的研究表明，接受上颌骨截骨的手术患者，控制性降压组平均出血量为85ml，对照组的平均出血量为175m1，差异明显。因而颅颌面整形外科手术中控制性降压是减少失血、清楚暴露术野的重要方法。一般ASA I级患者的MAP可以降低30%左右，但MAP不宜低于50mmHg，老年人不低于80mmHg[2]，目前已经证实健康个体维持MAP50～60mmHg时耐受良好，器官灌注和组织氧合充分，无肝、肾功能受损[3-4]。传统的降压方法是应用硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物直接扩张动脉和静脉，这类药物降压效果明显，但常伴有反射性心动过速，降压期间常需合用β受体阻滞剂来降低心率，并且停药后易发生血压反跳现象。瑞芬太尼是一种超短效阿片受体激动剂，具有镇痛作用强、起效迅速、分布与消除快等药代动力学特点，同时能抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌[5]，引起剂量依赖性血压下降，并伴心率减慢，同时血流动力学较为稳定[6]。Degoute等[7]发现瑞芬太尼用于中耳整复术，通过降低心率、血压和微循环自动调节可以降低25%中耳血流。异氟烷麻醉降压起效快，降压效果明显，对脑血流和颅内压影响轻微。本研究将瑞芬太尼与异氟烷复合用于术中控制性降压，结果显示降压迅速，效果显著，降压期间心率较基础值与C组相比明显减慢，在C组中有两例患者在降压中HR超过100次/min，需应用艾司洛尔控制心率完成降压，而R组没有类似情况发生，从两者的HR趋势图可以看到，在降压10min后，两者的HR趋势呈相反方向发展。虽然两者的HR变化趋势不同，但是MAP变化趋势是一致的，且降压效果相当。在本研究中，瑞芬太尼组停止降压后血压回升较缓，分析原因可能为瑞芬太尼抑制了交感-肾上腺-髓质系统，阻断了伤害性刺激神经体液的传导，减少了肾上腺素及去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放，因而临床上观察到停药后血压缓慢回升。有关动物实验表明，瑞芬太尼引起心率下降的机制可能与瑞芬太尼既有兴奋中枢迷走神经又有兴奋外周神经和心血管系统的u受体有关[8]。在应用瑞芬太尼控制性降压期间同时吸入异氟烷，扩张了外周血管，有利于维持全身脏器的正常血流与灌注，提高了颅颌整形外科手术中较长时间行控制性降压的安全性。
总之，瑞芬太尼与异氟烷静吸复合麻醉能有效平稳地降低血压，显著减少手术出血量，与硝酸甘油组相比降压期间心率平稳，停止降压后无血压反跳现象，且无明显不良反应，是颅颌面整形外科手术较为安全、有效的降压方法。
[参考文献]
[1]Praveen K,Narayanan V,Muthusekhar MR,et a1.Hypotensive anaesthesia and blood loss in orthognathic surgery:a clinical study[J].Br J Oral Maxillofae Surg,2001,39(3):138.
[2]Rodrigo C.Induced hypotention during anesthesia with special reference to orthognathic surgery[J].Anesth Prog,1995,42(4):41.
[3]Fukusaki M,Miyako M,Hara T,et a1.Effects of controlled hypotension with sevoflurane on hepatic function of surgical patients[J] ......
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