自体肋软骨移植构建鼻尖软骨复合体在鼻整形中的临床应用(2)
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2方法
2.1 麻醉方式：气管插管全麻或局部浸润麻醉。
2.2 肋软骨的采取和雕刻：设计右侧第七肋软骨轴向2.0cm切口，切口靠近骨-软骨交界处，依次切开皮肤、皮下组织、钝性分开肌肉(腹直肌)，暴露第七肋软骨，切开软骨骨膜，骨膜剥离子剥离骨膜，暴露软骨；靠近软骨上缘切取长2.0～2.5cm，宽0.5cm的软骨组织，彻底止血，生理盐水验证无胸膜损伤后，3-0可吸收线分层缝合肌肉、皮下组织，6-0尼龙线皮内缝合皮肤。将切取的软骨雕刻成(2.0～2.5)cm×0.5cm×0.3cm的软骨片2个和盾状软骨片1个，放入庆大霉素盐水中，备用。
2.3 鼻部手术过程
2.3.1 设计：美蓝标记鼻小柱基底“几”字形切口，鼻孔内鼻翼软骨外侧缘切口；眉头与内眦间黄金分割点处标记鼻背最高点。
2.3.2 鼻翼软骨和鼻头皮肤的松解：沿切口设计线分层切开，于鼻翼软骨表面锐性分离，向下牵拉鼻翼软骨，彻底松解鼻翼软骨和皮肤，对鼻尖短小朝天者可松解到达梨状孔边缘，显露两侧鼻翼软骨及侧鼻软骨，同时暴露鼻中隔软骨游离端。在切开分离过程中，注意保护鼻小柱动脉和侧鼻动脉，以免鼻尖血液供应障碍，造成鼻尖皮肤的萎缩。
2.3.3 鼻尖软骨支架结构重塑：取一块(2.0～2.5)cm×0.5cm×0.3cm的软骨片，一端用手术刀劈开，形成蒂相连的2个软骨片，各厚约0.15cm，嵌插于鼻中隔软骨游离端的两侧，4-0可吸收线褥式缝合固定，使移植软骨与鼻唇沟呈90°角，并使移植软骨低于鼻底线约0.2cm，以达到鼻底的理想形态。取另一块(2.0～2.5)cm×0.5cm×0.3cm的软骨片，一端用4-0可吸收线褥式缝合固定在鼻中隔软骨-侧鼻软骨端。将两软骨片游离端缝合固定，与鼻中隔软骨游离端形成稳定三角形软骨支架(见图1)。
2.3.4 鼻尖软骨复合体的形成：将鼻翼软骨复合组织牵拉固定在鼻尖软骨支架上，下拉皮瓣，调整支架高度，使鼻基底呈等腰三角形后，4-0可吸收线将鼻翼软骨复合组织与鼻尖软骨支架缝合固定，形成鼻尖软骨复合体(见图2、3)。然后，将已制备好的盾状软骨移植到鼻尖软骨复合体的顶端，来增加鼻尖表现点的突出度。
2.3.5 鼻背假体植入与切口关闭：雕刻鼻背假体(膨体聚四氟乙烯或硅胶假体支架)，于鼻骨骨膜下分离腔穴，植入假体支架，将假体支架一端与鼻尖软骨复合体缝合固定，以免假体支架出现术后歪斜。6-0单丝尼龙线缝合鼻基底暴露切口，3-0丝线缝合鼻孔内切口。
3结果
本组96例手术者均采用自体肋软骨移植构建鼻尖软骨复合体行鼻整形，术后7天拆线，切口Ⅰ/甲愈合。随诊6～12个月， 95例术后鼻尖表现点明显，鼻形立体、挺拔，自然美观，鼻尖活动度好，效果满意(见图4)。1例手术者感觉鼻小柱下垂，通过修复移植软骨，达到满意效果。
4讨论
4.1 随着整形美容行业的发展“韩流”的冲击和更多求美者的审美水平不断提高，如何提高鼻整形的完美术后效果，对整形医生提出了新的挑战，因此，鼻整形越来越受到求美者和整形医生的重视，一般轻度鞍鼻可以选用常规的隆鼻方法即可达到美容的目的，无需选用自体软骨移植这种较复杂的手术方法。但是对于伴有鼻尖、鼻头的缺陷或不足，如鼻尖短小朝天、宽大低平、歪斜等，单纯的“L”形假体难以达到理想的鼻部整形效果。
4.2 自体软骨移植后无排斥反应，组织易成活且吸收较少，不易移位，已应用于临床近100年[2]。用于鼻部美容的供源包括肋软骨、鼻中膈软骨和耳廓软骨。其中肋软骨或鼻中隔软骨主要用于重塑鼻尖软骨支架结构，形成稳定的鼻尖软骨复合体，耳甲腔软骨修成“盾牌”状充填鼻尖[3]。
4.3 笔者通过切取靠近右侧第七肋软骨上缘长2.0～2.5cm，宽0.5cm的软骨组织，雕刻形成两个(2.0～2.5)cm×0.5cm×0.3cm的软骨片，和一个盾状软骨片，移植固定于鼻中隔软骨游离缘，构建稳定的鼻尖软骨支架结构[4]，形成鼻尖软骨复合体[5]，矫正鼻尖和鼻头的缺陷或不足，如鼻尖短小朝天、宽大低平、歪斜等，同时应用膨体聚四氟乙烯或硅胶假体支架抬高鼻背，从而达到鼻尖表现点明显，鼻形立体、挺拔，自然美观，鼻尖活动度好等理想的美鼻效果。应用右侧第七肋软骨与鼻中隔软骨加耳软骨的区别，对比其优缺点主要有以下几点：
4.3.1 右侧第七肋软骨：优点：①肋软骨支撑力强，两片软骨片就可以提供稳定的鼻尖软骨支架结构，形成鼻尖软骨复合体，从而形成突出的鼻尖和鼻尖表现点；手术部位为肋软骨体表，手术操作简单，手术时间短，手术创伤小，病人恢复快；②在所有肋软骨中右侧第七肋软骨的长度(9.07cm)、宽度(1.2cm)、厚度(1.7cm)最大[6]，便于切取，且可以采取足量的软骨组织；③切取部位为软骨的上缘，切取的宽度为0.5cm左右，不破坏肋软骨的延续性；④由于肋间血管、神经走行于肋骨的下缘，所以手术操作安全，没有明显出血；⑤手术切口长约2.0cm，采用6-0单丝尼龙线皮内缝合，手术瘢痕不明显。缺点：在右侧第七肋软骨体表存在轻微手术瘢痕，手术部位不够隐蔽。
4.3.2 鼻中隔软骨加耳软骨：优点：采取鼻中隔软骨时，手术的同时可以采取，不发生额外的手术切口；切取耳软骨时耳后切口隐蔽。缺点：①东方人鼻中隔软骨比较薄弱，平均厚度为0.2cm，大多伴有不同程度的鼻中隔偏曲；②鼻中隔软骨支撑力不足，引起鼻尖和鼻尖表现点不足，若再采取鼻中隔软骨，会进一步减弱其支撑力，术后6个月后，多会发生鼻小柱偏曲，从而造成不同程度的医源性歪鼻；③采取鼻中隔软骨，会造成较大的损伤，易于发生鼻中隔血肿、血清肿，严重者可以出现鼻中隔穿孔；④采取鼻中隔软骨后，术后一般采用鼻中隔夹板、纱布填塞鼻孔，术后病人特别痛苦，病人难以接受；部分病人还会出现嗅觉减退、异常，需要较长的时间回复；⑤采取鼻中隔软骨，手术野不易暴露，手术不易操作，增长手术时间；⑥采取鼻中隔软骨的量相对不足，一般只能单侧固定于残留鼻中隔软骨上，固定性较差，从而增加术后鼻中隔偏曲、术后歪鼻的可能性；⑦为达到相对好的术后效果，往往需要采取耳软骨，增加手术部位。
4.4 笔者认为，对于自体软骨在鼻整形中的应用效果是肯定的，采用哪个软骨值得探讨，这样才能使软骨移植在鼻整形中发挥更大的作用。
[参考文献]
[1]高防,高善岭,毕海山,等.耳甲软骨游离移植修复鼻尖的效果[J].中国美容整形外科杂志，2009,20(1)：50.
[2]汪良能,高学书.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1989:44 ......
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