带蒂髂腹部真皮下血管网皮瓣修复手前臂软组织缺损(2)
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3典型病例
某男，12岁。因车祸致左尺桡骨双骨折，行夹板外固定后因前臂肿胀发生骨筋膜室综合征，前臂掌侧皮肤、肌腱(肉)坏死伴感染1周入院，行尺桡骨切开复位内固定术后10天转入我科治疗。查体见前臂掌侧创面面积为10.0cm×6.0cm，中间可见5.0cm×4.0cm肌腱、肌肉坏死区域，有正中、尺神经损伤症状。术中清除部分坏死组织，保留间生态的肌腱、肌肉组织和深层的正中神经，于左髂腹部设计真皮下血管网皮瓣，面积为15.0cm×6.0cm，带蒂转移修复创面，供瓣区直接缝合。12天后断蒂。随访8个月，皮瓣颜色质地接近受区，外形美观不臃肿，患肢功能恢复较好(图1～5)。
4讨论
4.1 手和前臂是人体的暴露部位和重要的劳动器官。手、前臂与外界接触频繁，易受损伤，常伴有皮肤软组织缺损，肌腱、神经血管束及骨关节外露、损伤，甚至感染坏死，形成复杂创面。同时手、前臂深度烧伤后引起的严重挛缩畸形在后期整复时也常形成大面积深层组织外露的皮肤缺损创面。修复时既要闭合创面，更要兼顾外形和功能，最大限度降低致残率和畸形发生。特别是存有深部肌腱、神经及骨关节损伤外露且呈进行性坏死的趋向时，需尽早给予血运丰富、抗感染能力强的组织覆盖，方能保护间生态组织促使其逐渐转归或机化，最大限度保存外形功能[3]。如采用自体皮移植，存活率低，即使存活后期挛缩明显，易破溃，外形功能差。所以修复此类复杂创面及时应用血运丰富、抗感染能力强的皮瓣覆盖至关重要。
4.2 针对前臂创面可考虑局部皮瓣修复，但当创面较大时，局部皮瓣提供的组织量有限无法覆盖创面。手、前臂的各种血管蒂岛状皮瓣手术是目前临床修复手腕部皮肤软组织缺损常用方法[4]。前臂逆行桡动脉皮瓣、尺动脉皮瓣及骨间背侧动脉皮瓣血供可靠、血管蒂长，携带皮肤面积大且较薄，适合手部皮肤软组织缺损的修复,但必须牺牲主干血管。各种桡、尺动脉穿支皮瓣虽未损伤主干血管，但血管蒂较短修复范围小且操作繁琐。值得强调的是上述皮瓣会不同程度加重患肢创伤，遗留新的畸形，对手、前臂的外形和功能产生影响，有悖于整形外科原则。至于应用游离皮瓣修复，技术要求高，风险大，且外形臃肿，未能广泛推广。而髂腹部皮瓣由于供区隐蔽、切取方便、含有知名血管、皮瓣设计不受比例限制，提供的组织量多，加之交叉转移时手、前臂固定位置自然，是修复手、前臂创面的理想选择[5]。
4.3 髂腹部血供丰富，是由腹壁浅动脉和旋髂浅动脉双重血管系统供血的区域。两组血管的分支相互吻合极为丰富，并与周围皮支血管吻合交通，因而髂腹部皮瓣供区范围大，切取范围上界约平脐，内侧为腹中线，外侧可越过髂前上棘[6]。同时皮瓣设计灵活，可以沿腹壁浅动脉或旋髂浅动脉的行程(从腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最明显处分别至脐部或髂前上棘做连线)设计轴型皮瓣，亦可向其他方向设计蒂部靠近腹股沟韧带中部的皮瓣，即所谓傍轴型皮瓣[7]。皮瓣内既可以包含其中一组血管系统，也可以包含两组血管系统。皮瓣形状多样，可形成窄蒂，转移幅度大。
4.4 传统的髂腹部皮瓣强调从腹外斜肌腱膜浅面掀起以保证血供，转移至手前臂创面后外形多显臃肿，特别是手背、手指及腕部等处更明显，需二期修薄。皮瓣断蒂需3周以上，肢体制动时间长易僵直，如皮瓣巨大或长宽比例大仍可能出现远端坏死。因此将皮下大部分脂肪除去保留真皮下血管网，形成髂腹部真皮下血管网皮瓣。此类皮瓣保留并充分暴露了真皮下血管网，皮瓣供血有解剖学基础，同时与受区血管的吻合沟通更丰富，时间更早，梁智等发现术后第7天便与创面基底有丰富的血管吻合[8]。制备皮瓣时修去了脂肪减少了皮瓣耗氧“负荷”，增加了有效血供。实验研究发现真皮下血管网皮瓣近端主要由蒂部供血，而远端超比例、超范围部分是以真皮下血管网皮片游离移植由基底创面提供营养的方式存活[9]。加之髂腹部本身为直接皮动脉供血，又进一步保证皮瓣的供血。所以与传统髂腹部皮瓣相比较，它能超比例切取长宽比一般可达2.5～3:1，甚至达到6:1[2]；断蒂时间早，1周即可断蒂；还能超供区范围形成巨大皮瓣，有报道称皮瓣大小达35.0cm×20.0cm[10]。该皮瓣较薄、无花斑、质地良好，与受区协调，具有很高的美学价值。
4.5 手术前如条件允许，可采用多普勒血流探测仪对上述髂腹部2条动脉的行程和分布范围进行探测，方便皮瓣设计。制备髂腹部真皮下血管网皮瓣时，皮瓣蒂部、中央不过分修薄，对蒂部包含的血管不显露、不探查，避免损伤轴型血管。本手术在修复手掌、指腹及近肘部的创面时，患肢摆放不舒适，限制了该皮瓣的应用。由于需二次手术，治疗时间仍较长，给患者身心和经济上造成一定负担，此为不足之处。
[参考文献]
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[6]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2006:394.
[7]许明火,陈宝驹,郝岱峰,等.傍轴型血管型与随意型的SVN薄皮瓣成活对比研究[J].中国美容医学,1999,8(2)：119-120.
[8]梁智,周晓天,俞宝梁,等 ......
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