直视下处理注射隆乳并发症同期假体隆乳体会(2)
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1.3 结果：本组63例，术后疼痛明显缓解，硬结好转，炎症控制，无明显乳房变形。术后均获得随访。随访6～18个月，平均随访时间10.6个月。63例中有3例仍然有少许硬结残留，60例无不适症状，查体无特殊不适，41例同期乳房假体置入的求美者对术后乳房外形均满意(图4、5)。
2讨论
2.1 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后产生的并发症是多种因素共同作用的结果 临床表现为乳房的肿块、硬结、疼痛和乳房变形[1-2]，其中以乳房肿块 硬结和疼痛为最多，乳房可触及大小不等的结节样肿块，位于腺体内或胸大肌下。多数文献分析认为是由于注射技术性因素所致，如多点多层次注射，注射后按摩挤压造成注射物向不同方向扩散单侧注射量过大也是造成硬结的主要原因。严重者伴有乳房僵硬，与基底粘连，活动度差，同时伴有疼痛。此类患者多数因为聚丙烯酰胺水凝胶已经侵犯胸大肌，引起胸大肌炎性改变，手术中所见和术后病理检查可以证明。也有部分并发症可能和材料本身有关，尽管水凝胶被认为是无致癌性和致畸性的生物材料，但水凝胶具有水化作用，注射物在组织中的游走，侵及周围正常组织，并且沿组织间隙向注射腔周围扩散移位使乳房变形，甚至移位至邻近腹壁。对于何种情况下需要取出注射隆乳填充物，笔者认为当患者出现前面提到的各种并发症以及有不适症状的感觉，或者有严重精神负担，影响工作、生活者，应该积极考虑取出注射物。对尚无不适症状及并发症的，如受术者坚决要求取出的，可给予手术取出；而对于那些心理不稳定者，暂无必要取出材料，避免造成新的身心创伤。
2.2 笔者术中采用全身麻醉或硬膜外麻醉，手术如采用局部肿胀麻醉，虽然镇痛效果可，医疗费用低，但局部肿胀注射可能使水凝胶进一步扩散移位，乳腺组织层次不清，增加手术清除难度。在处理上手术切口笔者采取乳晕切口直视下取出加残腔灌洗以及病变组织去除的方法取出水凝胶。因为其不但较隐蔽，而且利于直视下切除包囊，取出水凝胶假体，是较合理的手术入路。腋窝切口虽然切口瘢痕隐蔽，但盲视操作，创伤大，水凝胶清除可能不彻底。
2.3 有些学者提倡用采取及时按摩、结节穿刺抽吸、采用肿胀技术用抗生素生理盐水刮洗、局部理疗、抗炎治疗等综合治疗的方法取出水凝胶[3]。但笔者发现上述处理并发症的方法只是暂时的权宜之计，不能彻底抽吸水凝胶，所以不能根本解决问题。而且手术中盲目抽吸还会造成注射物的移位、种植、造成组织的创伤产生新的并发症。因此笔者主张：一定要先行影像学检查，有条件的最好是行MRI检查，明确注射物的分布层次：MRI具有无射线辐射、软组织分辨率高、多方位成像等优点，可清楚显示聚丙烯酰胺水凝胶的分布情况及其与周围组织的关系[4]。然后取乳晕切口，在直视下进行取出加残腔冲洗的方式，同时尽量保留正常组织，减轻患者临床症状，是处理聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的一种切实有效的可行方法。当然部分受术者术后乳房变形严重需行乳房美容手术[5-6]。
2.4 注射隆乳出现并发症后取出注射水凝胶及变性组织取出后，乳房外形比术前差，承受着巨大的心理压力，迫切希望能有一种补救措施。对于这种情况，笔者认为虽然最稳妥的办法是将水凝胶取出术后观察6个月以上，待乳房肿胀消退，明确残留水凝胶部位和数量，根据乳房回缩后的体积，再决定是否行假体隆乳术[7]。但对于水凝胶取出术后，乳房萎缩明显，大多数患者强烈要求恢复乳房丰满形态时，可以考虑即时行乳房假体置入术。但必须满足以下的条件：①乳房无感染表现；②术前MRI检查填充物囊腔相对集中、未进入胸大肌内及胸肌后间隙，术中见胸大肌组织受累程度轻；③有足够厚度的乳腺组织和或胸大肌。此外，术中应严格无菌操作，在彻底清除填充物后方可置入假体;如果术中发现注射层次差、有较多肉芽肿样团块、两侧乳腺、胸大肌组织严重受损，出血较多等情况，则不宜同期置入[8]。对于假体置入层次的选择，假体置入是采用原腔穴还是重新分腔，笔者的经验是在胸大肌下重新分腔，以免术后乳腺组织薄弱，乳房表面能触摸到乳房假体的边缘。
[参考文献]
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[3]林根辉,郑清健,刘加宁,等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后取出的方法比较[J].福建医药杂志,2009,32(3),25-26.
[4]罗奇,栾杰.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后的MRI影像特征与其性状的相关性[J].中国美容医学，2009,18(2):157-160.
[5]乔群,孙家明,王先成,等.经乳晕切口处理聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症[J].中华整形外科杂志,2005,21(5):332-334.
[6]Qiao Q,Wang XC,Sun JM.Management for postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrogel[J] ......
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