应用瓦合瓣修复腭裂术后穿孔的临床效果评价
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[摘要]目的：探讨瓦合瓣在腭裂术后穿孔修补术中的临床应用效果。方法：23例腭裂术后穿孔病例，以瓦合瓣修复。结果：术后腭部外形良好，无1例复裂出现。结论：瓦合瓣修复腭裂术后穿孔能达到良好的临床效果，为腭裂术后穿孔修补提供了一种有效的方法。
[关键词]腭裂；穿孔；瓦合瓣；功能评价
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2011)07-1082-02
The application of watte flaps for repairing perforation after palatorrhaphy
YANG Shi-yi1,2，XU Wen-hua1,ZHOU Jian1,LEI Jie1,ZHAO Li-li1,WANG Yuan-yin
(1.Department of Stomatology,the Second People's Hospital of Hefei City,Hefei 230032,Anhui,China2.College of stomatology,Anhui medicai university)
Abstract:Objective To evaluate the effects of watte flaps in repairing perforation after operation of cleft palate repairs.Methods23 subjects with perforation after operation of cleft palate repairs.Watte flaps were harvested to seal the defect after an incision was made around the margin of the perforation.Result All 24 cages obtained good figure contributed by the survival of transferred watte flaps without any complications involving necrosis. Conclusion Watte flaps provides a good method for repairing repairing perforation after palatorrhaphy
Key words:perforation;cleft palate;watte flaps
腭裂手术的成功与否在于恢复其正常的解剖形态和生理功能。然而临床上由于多种原因而造成的术后复裂和穿孔，是常见的并发症。如何防治术后穿孔，一直是临床医师较为关注的问题。特别是位于硬腭部或软硬腭交界处的穿孔由于粘骨膜瓣移动性差及瘢痕的存在，血供及组织量的不足等因素，二期修复相对困难。本研究应用瓦合组织瓣修补腭裂术后穿孔取得满意的治疗效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：2008年6月～2010年3月共收治腭裂术后穿孔患者23例(男12例，女11例)，年龄3～22岁，平均10.8岁。裂开部位：硬腭区13例，软硬腭交界处10例。距一期手术时间：2年以内12例，2～5年4例，5年以上7例。穿孔面积：25mm～5mm×20mm～2mm。
1.2手术方法：①在穿孔的一侧形成粘骨膜瓣Ⅰ，其蒂部位在穿孔边缘与鼻侧粘膜相连。在穿孔的对侧形成粘骨膜瓣Ⅱ，其蒂部位在穿孔的后外侧，如穿孔较大，可设计以腭大神经血管束为轴的瓣Ⅱ；②粘骨膜瓣Ⅰ向鼻腔侧翻转，使创面对口腔，粘膜对鼻腔，作为鼻腔面衬里；③切开穿孔对侧边缘，向上翻起粘骨膜瓣Ⅱ，将瓣向内侧旋转，覆盖于瓣Ⅰ全部或大部创面之上，与之瓦合，纵向褥式缝合，严密封闭穿孔。如瓣Ⅱ面积足够，也可与瓣Ⅰ周围的创缘缝合。术后常规应用抗生素预防感染，每日清洗口腔2次，流质饮食3周，半流质饭食1周，1月后普食。
2结果
本组23例术后创口均Ⅰ期愈合(如图1～4)。随访2个月，无1例感染、坏死、穿孔，复裂等并发症出现。患者腭部外形恢复良好，术后发音不同程度改善。
3讨论
3.1腭裂穿孔的原因分析：先天性唇腭裂是儿童较为常见的畸形，其中腭裂对患儿的颌骨发育、语言及饮食等功能影响巨大。目前，腭裂的主要治疗方法仍为手术修复，而术后穿孔是腭裂整复术主要并发症之一，穿孔可以发生在腭部的各个部位[1]。易发生的部位为软硬腭交界处、悬雍垂根部和硬腭前份。腭裂术后伤口穿孔的原因是多方面的：①局部因素：腭裂裂隙过宽，腭盖高拱；②操作因素：腭大神经血管束游离不足，腭腱膜剥离不彻底或没有凿断翼钩、劈开翼内外板，粘骨膜瓣没有得到充分的松弛；缝合时粘膜内卷，创面接触面积小，或缝合过密引起局部缺血；损伤、离断腭大动脉，组织缺血坏死；③术后护理因素：术后继发感染，反复咳嗽；摄人量不足，营养失调或过早吃硬食。
3.2腭裂穿孔的预防对策：①尽量减小张力：术中要准确凿断翼钩或将腭帆张肌自翼钩彻底剥离，必要时凿除腭大孔后缘骨质，彻底松弛腭大神经血管束，消除其对腭瓣的牵制。同时要剪断腭腱膜，使两侧粘骨膜瓣在无张力下进行缝合；②交替行间断缝合和褥式缝合，松紧、疏密适中，避免粘膜内卷，在硬腭区将粘骨膜瓣与鼻腔侧粘膜层适当行纵行褥式缝合防止粘骨膜瓣与骨面脱离；③对腭裂裂隙较宽的病例，可将龈乳头剖开，以尽可能增加粘骨膜宽度；④术中注意减少出血，术后补充足够的热能、蛋白质，脂肪和维生索；⑤加强术后护理，预防感染。
3.3腭裂穿孔的修复时机：较小的穿孔，常可随创口愈合而自行缩小闭合，不能自行愈合的穿孔可导致过度鼻音，液体从鼻腔反流。食物嵌塞在缺损处等。大约有50%的患者需要再次手术，尤其是穿孔引起过度鼻音或代偿性发音的患者[1-2]。腭裂术后穿孔不论大小，都不急于立即再次手术缝合，因组织脆弱血供不良，缝合后常会再次裂开。现多主张至少在术后6月～8个月后再施行第二次手术，关闭初次手术失败所遗留的瘘口。我科在临床上一般选择在一期术后10～14个月行二期手术。如果外科手术因为种种原因需要延迟的话，可以用阻塞器或腭护板来临时关闭穿孔和复裂处[3]。
3.4腭裂穿孔的修复方法：腭裂穿孔修复的方法可分为手术和非手术方法。非手术方法一般是指用腭阻塞器或腭护板封闭穿孔，阻断口鼻瘘。适用于较大面积的穿孔，手术修复难度大或暂时不宜手术的患者。目前最常用的还是手术方法。可根据穿孔的部位和大小选择：直接切开缝合，腭成形术，转瓣(旋转瓣，滑行瓣，前庭粘膜瓣，犁骨瓣，颊脂垫瓣、舌瓣)等[4-5]。软腭粘膜的移动性一般较好，所以，软腭部的穿孔通过单侧或双侧松弛切口拉拢缝合一般可以解决，裂隙宽的患者可采用腭成形术。但是硬腭及软硬腭交界处穿孔由于该处组织致密，瘢痕组织多，可移动性差，血供较差，修复相对困难，可考虑选用瓦合瓣。瓦合瓣有其独特的优点：①手术操作简便、易行；②就地取材，血供丰富，有较强的抗感染和组织修复能力，成活率高，患者不适度小；③双层瓦合瓣缝合为面的接触 ......
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