几丁糖对扩张后皮瓣纤维包膜影响的临床研究(2)
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Kay words: Chitosan；Ibra-peplos；elasticity recovery
本研究将通过应用几丁糖作为干预药物，预防软组织扩张器注入后包膜挛缩，并取得了成功的动物实验的基础上[1]，对临床24例患者应用几丁糖作为干预药物，对埋植的皮肤软组织扩张器纤维包膜形成过程实施干预，将实施干预的纤维包膜与未实施干预的纤维包膜进行组织学、免疫组织化学及微观、亚微观结构的比较，同时对比观察实施干预侧扩张后皮瓣与未实施干预侧扩张后皮瓣的回缩率变化，以进一步求证几丁糖能否作为一种安全有效的药物减轻扩张后皮瓣因纤维包膜而产生的弹性回缩作用，同时不降低纤维包膜对扩张后皮瓣的营养作用。为临床解决因纤维包膜挛缩而导致扩张后皮瓣利用率降低的问题提供依据。
1对象和方法
1.1 研究对象及分组：选取24例行扩张器植入治疗患者(均取得患者的知情同意)，男女各12例，平均年龄27岁。入选标准：病损面积约为：5.0cm×10.0cm,且病损周围可同时放置2个100ml的扩张器行皮肤软组织扩张。
1.2 药品与扩张器：2%医用几丁糖(上海其胜生物制剂)；多聚甲醛(北京密利化学试剂厂)；4%中性戊二醛(河北医科大学电镜教研室提供)。
1.3 扩张器植入方法：手术前常规各项检查排除手术禁忌证,手术多采用局麻(具体操作见参考文献[2]。腔隙剥离完毕后，检查腔隙内无活动性出血，即将2%医用几丁糖2ml注入腔隙内[3]，四指并拢垫无菌纱布自剥离区皮肤面轻揉片刻以使几丁糖能均匀涂布于腔隙内表面，后植入100ml皮肤软组织扩张器，检查扩张器放置平坦无成角、折叠后经注射壶注入无菌生理盐水20ml，再次四指并拢垫无菌纱布自剥离区皮肤面轻揉片刻，以使几丁糖在扩张器表面尽可能分布均匀，将注射壶埋置于距扩张器近头侧约2cm处，放置负压引流，分层缝合切口[2]。另一侧为对照侧，腔隙剥离完毕后观察无活动性出血，直接植入100ml皮肤软组织扩张器，检查扩张器放置平坦无成角、折叠后经注射壶注入无菌生理盐水20ml，将注射壶埋置于距扩张器近头侧约2cm处。将扩张区侧切口边缘内1cm皮瓣深面与皮下深筋膜间断缝合后将皮肤切口间断缝合。术毕无菌敷料覆盖创口，绷带加压包扎固定。创口隔日换药，术后1周拆线。
1.4 注水扩张方法：切口愈合后即可注水。无麻醉状态下，碘伏消毒注射壶表面皮肤,经皮由注射壶注入无菌生理盐水,注水同时观察皮瓣颜色变化及表面张力情况,以扩张皮瓣指压反应4～5s为限控制注水量,避免因扩张过快引起并发症。同一患者治疗侧与对照侧每次注水量保持一致，视扩张器表面皮肤张力情况间隔2日注水一次。注水至扩张器达到150ml后停止注水[2]。
1.5 取材：扩张器埋入后第56天行二期手术时[4]，均在两个扩张器中心部位，剥取3cm×3cm大小纤维包膜，平铺于无菌纱布上，快速将其四角缝合固定后浸入4%多聚甲醛固定，制作石蜡切片，其中石蜡切片分别作常规HE染色、CD34染色。切取0.1cm×0.1cm×0.3cm大小纤维包膜标本，以中性甲醛固定，送透射电镜观察。
1.6 统计学处理：应用SPASS11.5统计软件处理实验数据，计量资料以x±s表示，两组间比较用t检验，P﹤0.05位差异有统计学意义。
2结果
2.1 纤维包膜厚度：治疗组(532.500±112.033)μm，对照组(897.000±206.023)μm(P<0.05，表1)。
2.2 HE染色：实验组扩张后皮瓣纤维包膜切片中，幼稚期的成纤维细胞数目明显比对照组多，而对照组中成熟期的成纤维细胞即纤维细胞数目明显比实验组多，可见成熟期的成纤维细胞因合成分泌前胶原蛋白在细胞周围形成胶原纤维，形态呈长梭形，胞浆渐少，核较实验组深染[1](图1、2)
2.3 毛细血管数量：光镜下CD34染色切片中可见毛细血管内皮细胞被标记成黄褐色，散在于视野中，随机选取光镜100倍CD34染色切片实验组与对照组各15个视野，人工计数毛细血管数量，结果：治疗组毛细血管数量平均每视野8.300±2.002个(见图3)，对照组平均每视野7.900±1.287个(见图4)，两组比较治疗组与对照组无统计学差异(P>0.05)见表2。说明应用几丁糖干预前后对纤维包膜中毛细血管的数量无明显影响，也就不会妨碍纤维包膜增加扩张后皮瓣血运的作用[5]。
2.4 透射电镜观察：①治疗组：成纤维细胞内粗面内质网扩张成池状，数量明显减少，脱颗粒现象明显，线粒体部分或大部分嵴融合或消失，偶见正常高尔基氏体，未见或偶见微丝结构，游离核糖体数量减少(见图5)；②对照组：成纤维细胞内可见扩张的粗面内质网，少见脱颗粒现象，线粒体嵴基本完整，可见许多明显的微丝结构，核糖体数量未见明显减少[6-7](见图6)。
3讨论
3.1 目前由于纤维包膜增生而导致的扩张后皮瓣弹性回缩问题越来越受到整形界的重视，近年来很多整形外科学者致力于应用药物干预扩张器植入后纤维包膜形成的研究，如何选择一种疗效确切、无毒副作用的药物干预扩张器植入后纤维包膜形成的过程，以期达到既保留纤维包膜发挥其增加扩张后皮瓣的血液供应，营养扩张后皮瓣的作用，又能尽量减轻纤维包膜挛缩，最大限度地减少因纤维包膜挛缩而导致的扩张后皮瓣回缩率增加。仇树林等以几丁糖作为干预药物[1]，对实验动物新西兰大白兔埋植的皮肤软组织扩张器纤维包膜形成过程实施干预，将实施干预的纤维包膜与未实施干预的纤维包膜厚度、毛细血管数量、回缩率、胶原纤维含量及超微结构的变化规律进行比较证实：应用几丁糖后纤维薄膜厚度明显变薄，从而降低其弹性回缩作用[8]；可使纤维包膜中胶原含量降低，从而可以有效减少扩张后皮瓣的回缩率[9]；通过对毛细血管数量的观察证实：应用几丁糖进行干预后两组间毛细血管数量无显著差别，说明应用几丁糖干预不会妨碍纤维包膜增加扩张后皮瓣血运的作用[10]。
3.2 本研究在此基础上将这一试验应用于临床，将几丁糖应用于临床干预扩张器植入后纤维包膜形成的过程，应用几丁糖干预后，与动物实验结果相吻合，扩张后皮瓣纤维包膜HE染色切片中幼稚期的成纤维细胞数目明显比对照组多，说明由于几丁糖的干预延缓了成纤维细胞的成熟过程，使其更长时间地停留在不成熟阶段，也就延后了其分泌胶原和向纤维细胞转化的过程。通过平均灰度的测量，进一步证实了应用几丁糖干预后纤维包膜组织中胶原纤维含量减少，且差异有统计学意义[1]。两组间毛细血管数量无显著差别，说明应用几丁糖干预不会妨碍纤维包膜增加扩张后皮瓣血运的作用[11]。本实验通过透射电镜观察发现，应用几丁糖干预后成纤维细胞内粗面内质网、线粒体、核糖体等细胞器超微结构的变化印证了成纤维细胞合成和分泌胶原的功能下降[12-13]；同时对照组成纤维细胞内可见许多明显的微丝结构[14] ......
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