内窥镜双平面假体隆乳术的临床应用(2)
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术后常规应用抗菌素3～5天，引流管一般留置24～48h，至每日每侧引流量少于15～20ml后拔管。术后7天拆线，术后2～3天即可去除包扎，佩戴文胸。术后一般无需按摩。
3结果
本组就医者21例，术后随访1～11个月，与传统隆乳手术相比，就医者术后胸部胀痛不适感明显减轻，乳房肿胀减轻。术后双侧乳房形态优美自然，手感柔软，就医者行走或跑动时，乳房自然颤动，平卧及侧卧时，乳房随体位向身体两侧移动，且触摸时柔软逼真。双上臂上举时，无假体移位及乳房变形。本组就医者术后无包膜挛缩发生，无双峰乳房，无上臂无力，无上肢负重障碍。典型病例见图1、2。
4讨论
4.1 假体隆乳手术，常用的层次有以下几种
4.1.1 乳腺后间隙隆乳术，是将乳房假体置入乳腺后(即胸大肌筋膜前)，这一间隙符合乳房的生理结构，层次清晰，易于分离，操作较方便。但由于不适合乳腺发育较差及较消瘦者，同时存在较高的包膜挛缩发生率，其应用受到一定的限制。
4.1.2 胸大肌下假体隆乳术，是将乳房假体置入胸大肌下，是由Dempsey和Latham于1968年首先报道的，已被整形医生广泛采用。该层次清楚，剥离较易，减少了包膜挛缩的发生率，尤其适合于乳腺中重度发育不良及未婚未哺乳者。由于胸大肌的覆盖，避免了假体边缘清晰可见。不足的是，由于胸大肌的收缩，假体有被向上挤压和移位可能，且平卧时，假体高耸，形态不自然，部分就医者手感欠佳。对于哺乳后乳房轻中度松垂者，胸大肌后隆乳往往易出现“双峰”乳房[3]。
4.1.3 胸大肌浅筋膜下隆乳术，由Graf等于2003年报道[4]，解剖研究发现，胸大肌被包绕于深浅两层筋膜间，胸大肌筋膜浅层与胸大肌之间可钝性分离，并能保持胸大肌和胸大肌浅筋膜的完整性。但该筋膜厚度仅为0.2～1.12mm,难于分离[5]。该方法可通过乳晕切口，乳房下皱襞切口及腋窝切口进行，其远期疗效尚待探讨。
4.1.4 双平面假体隆乳术，由Tebbetts等首先施行，又经过国内外多位专家的不断改进和完善[6]，受到越来越多整形医生的关注和肯定。双平面隆乳是把假体一部分置于乳腺组织下，一部分置于胸大肌下，双平面法兼具了胸大肌后及乳腺后隆乳的优点，同时减少了并发症的发生，尤其适用于乳房轻中度下垂者。自问世应用以来，受到广大医生和就医者的欢迎。
4.2 Bosch等设计的双平面隆乳术，是在胸大肌处对应乳头水平，十字切开胸大肌约2.0cm×4.0cm，分离后置入假体，部分假体自上述切口疝出，假体疝出点正位于乳头乳晕的后方，压力作用于乳头乳晕，从而增加了乳房的前凸程度，这种方法，较适用于锥形乳房的就医者[7]。
从解剖上分析，由于胸大肌在下方附着往往高于乳房下皱襞，置入假体后，在胸大肌层面往往形成一个张力较大的腔隙，双平面技术即是在乳房下皱襞水平离断部分胸大肌纤维，形成一个宽松的新的乳腺下间隙，减轻肌肉对假体的挤压推移，避免假体上移的趋势，大大减少包膜挛缩的发生率，改善肌肉因素造成的乳房变形。由于解除了胸大肌的压迫，术后就医者胸部疼痛明显减轻。部分肌肉离断后回缩，增加了乳房上极的饱满度，假体在乳房下极得到充分释放，乳房动感手感更加柔软逼真，乳房形态更显凸出自然。
真实乳房除了有漂亮的形态外，还有两个重要因素，即乳房的动感及手感。所谓动感，是就医者平卧、侧卧、行走跑动时，乳房可以随体位移动。所谓手感，是指触摸乳房时，感觉乳房柔软自然。所以，隆乳术后所形成的乳房，应按以上这三个标准来进行衡量。只有漂亮的外观，而没有良好的动感及手感，不符合乳房的美学标准，也无法满足求美者的需求。许多接受传统隆乳的就医者反映，虽然乳房外观形态良好，但动感和手感欠佳，尤其是仰卧位时乳房生硬，严重影响了女性的自信心。双平面隆乳技术的问世，在很大程度上，解决了传统隆乳手术的不足。术后乳房形态，动感和手感都得到极大的改善，使整形医生创造“真实的”乳房成为可能。除极度消瘦和重度乳房松垂者外，双平面隆乳适用于几乎所有需要隆乳的就医者。
4.3 由于双平面隆乳只能通过乳晕切口或经乳头切口完成，易在乳晕范围内遗留瘢痕，手术损伤比较大，使该方法的应用受到一定限制。内窥镜技术的应用，完全解决了这些问题[8]。
内窥镜技术，又称微创外科技术，近年来发展较快，已广泛应用于医学各领域。但由于镜下手术操作与普通手术有很大的不同，除了需要专门的手术设备以外，还需要术者经过较长时间的专业培训和较多病例的操作实践，才能够提高手术速度和准确度，因此，多年来该技术在整形美容专业领域的发展较为缓慢。近年来，国外已广泛应用内窥镜进行除皱隆胸等手术[9]。应用内窥镜技术进行双平面假体隆乳术，是把内窥镜技术和双平面隆乳技术相结合，将原本通过乳晕切口才能完成的手术，通过腋窝切口完成，使乳房表面不遗留瘢痕，满足了求美者的需求，降低了并发症，提高了手术效果。
笔者在应用中体会到，腋窝切口隐蔽，在内窥镜的引导下进行手术操作，术野放大，清晰度及分辨率都明显提高，术野更加清晰，手术操作更加精细，准确，止血彻底，减低了传统隆乳盲视下操作的盲目性，减少了并发症的发生，提高了手术的安全性。术后就医者无明显胸部疼痛，局部肿胀减轻。术后外形逼真，乳房的动感和手感在很大程度上接近正常乳房。
手术中，置入乳房假体后，应将就医者体位分别调至半坐位与坐位，根据乳房位置，下皱襞弧度，乳房凸度，内外侧界限，乳房对称性等，判断手术腔隙分离是否充分，肌肉离断范围是否合适，假体置放位置是否满意。对弧线不满意，位置有高低等问题，必要时取出假体，重新置入内窥镜，再次分离，至乳房形态满意为止。
有学者主张，内窥镜下术野清晰，止血彻底，术毕可直接穿戴文胸，不必加压包扎。笔者认为，虽然使用电凝电切方法部分切断胸大肌纤维，但仍有少量出血渗出，适当加压包扎对防止出血和减轻水肿起到了很重要的作用。笔者主张，术后加压包扎24～48h，之后更换文胸。
还有学者认为，在胸大肌下分离后，置入扩张器即时扩张，对缓解肌肉张力，形成较好的操作空间有益，术后疼痛感也会减轻。笔者在手术中体会，应用扩张器虽可以起到扩张空间的作用，但需时较长。在胸大肌下钝性分离后，用盐水纱布充分填充约10min后，再置入内窥镜及撑开器，空间及肌肉张力均适于手术操作。且术后就医者疼痛感也较普通隆胸明显缓解。笔者认为，置入扩张器较适用于较消瘦及欲置入较大假体的就医者。
胸大肌离断的水平及范围，应依每个就医者胸部具体情况及所放置假体的大小形态而定，原则上在乳房下皱襞水平，较消瘦及腺体组织较薄者，适度松解。对于轻中度松垂者，应充分离断肌肉及筋膜组织，胸大肌断端部分回缩，使假体弧度与松垂组织相顺应，而显自然凸度。
4.4 本组21例中，有15例采用解剖型乳房假体，效果良好。由于胸大肌纤维及筋膜组织充分离断松解，在原乳房下极形成较宽松间隙，置入解剖型假体后，乳房下极自然饱满，略显坠感，显现出乳房优美的弧线和自然凸度。解剖型假体适于大多数就医者，尤其适用于乳房轻中度下垂者。但对于锥形乳房的就医者，由于乳房凸点在乳头乳晕水平，以选用圆形假体 ......
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