经乳晕切口治疗聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症(2)
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2结果
本组患者随访6个月～2年，所有患者术前症状基本消失，局部未触及明显硬结、包块，无假体疝出、感染、切口裂开、双侧乳房不对称等并发症出现，治疗效果良好。
3典型病例
患者，女，32岁，注射隆乳术后2.5年。注射量约每侧200ml。发现右腹壁游移性包块2年。查体发现右侧腹部皮下注射物，患者平卧位时，注射物可流回胸部，立位时，注射物又流回腹部，按压乳房下皱襞可阻止注射物流向腹部。MRI检查示注射隆乳术后，注射物大部分位于腺体后，部分浸润胸大肌，右乳注射物于胸壁处皮下向下形成宽大通道。术前患者强烈要求实施同期假体隆乳术，术中共取出注射物350ml，胸大肌完整，在右乳房下皱襞处对通道进行缝合关闭，Ⅰ期在胸大肌下置入乳房假体，置入的假体为220ml圆形乳房假体，分别于乳晕切口处及右腹壁注射物流注最低点放置负压引流，术后切口愈合好。图1～6。
4讨论
4.1 PAHG取出的必要性：聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳在中国一些医疗单位已经应用了近10年，由于手术创伤小，易被患者接受，应用范围逐渐扩大。短期的动物实验认为该物质无毒性，无免疫反应性，无致癌性。但长期存在于人体内，会转变成单体丙烯酰胺[9]，其具有细胞毒性和神经毒性，而丙烯酰胺单体含量是否会发生改变，尚无法预测。近年来因其并发症(如外形不满意，多发结节、注射物游走)而要求行注射物取出或同时要求进行再次隆乳的患者较多。在诊治过程中可能伴发乳房恶性肿瘤，临床上应给予足够的重视。乳房恶性肿瘤起病慢，病程相对隐匿，病情预后取决于早期发现和早期治疗。有注射隆胸病史的患者，因填充物积聚、游走、浸润周围组织并形成结节，因此给早期诊断和鉴别诊断带来了相当的困难性[10]。超声、钼靶X射线检查往往因为注射聚丙烯酰胺水凝胶而形成的纤维包裹干扰了诊断的准确性，从而使术前对乳房疾病的诊断和治疗造成了一定的难度。因此，积极进行手术取出注射物是目前解决注射隆乳并发症的最好办法。
4.2 术前影像学检查：术前应进行注射部位的影像学检查，以了解注射物的层次和范围，目前常用的检查方法有三种，包括X线摄片、乳腺彩超检查以及MRI[11-14]。三种检查方法的比较：X摄片具有方便易行、价格低廉的特点，并且是目前诊断乳腺癌准确率最高的方法之一，但PAHG在X线下多呈高密度或等密度，呈团块状或云絮状不规则影，并且和周围组织界限不甚清晰，部分病例尚可见钙化影，不仅难以判断注射物在乳房内的形态和分布，而且容易掩盖一些早期乳腺病变的表现；彩超对软组织具有较高的分辨率，能清晰地显示乳房的各层结构和注射物囊腔的位置、大小和形态，并能动态地观察，但对胸肌及胸肌后间隙显像较差，直观性也较差，在判断注射物囊腔时，应注意和一些乳腺的囊性疾病，如乳腺囊性增生等相鉴别；MRI具有无射线辐射、软组织分辨率高的特点，又可从冠状面、矢状面等多方位成像，为临床医生提供立体、直观的影像学资料，可作为PAHG注射隆乳术后并发症影像学检查的首选方法。
4.3PAHG取出术后置入假体的时机：对于PAHG取出术后是否即刻置入假体，目前观点尚未统一[15]。有学者认为，注射PAHG隆乳取出术后不宜即刻行假体隆乳，因为PAHG不能完全取出，与假体共处会有碍假体的稳定。亦有学者认为，取出PAHG后即刻行乳房假体置入安全可行，即刻假体置入术既可避免再次手术造成的痛苦，又能减轻患者思想压力、恢复自信，对严格选择的病例有积极的意义[16-17]。因此是否能植人假体、什么时候植人假体，我们认为PAHG取出术后，患者会对自己乳房现状不满意，甚至产生较大的心理压力，故在取出术后再次隆乳的心情非常迫切。对于这部分患者，如果处理的得当、及时，不但能很快消除PAHG对患者生理上的影响，而且能让患者很快找回自信，但要注意的是掌握好适应证，严格掌握乳房无感染，皮肤无破溃，PAHG注射层次和侵袭范围较为局限，能够取出其中的绝大部分，且取出后胸大肌完整或损伤较轻，能够再造出置入假体的可靠腔穴，对于下部胸大肌破损较严重者，可利用乳腺组织，再造“双平面腔穴”进行Ⅰ期假体置入[18]；乳房或邻近组织有感染、脓肿形成、皮肤破溃等，但注射物基本完整取出，周围组织变性较为局限或胸大肌和腺体均有部分受侵变性，患者对隆乳术要求高，可二期将假体置入胸大肌后间隙；若注射层次混乱，组织损伤严重，无法完全取出或取出后残余组织无法覆盖假体，则不建议患者置入假体。
通过本组患者的治疗，我们发现即便患者没有明显的临床症状，但术中发现患者的肌肉及腺体也都发生了明显的变性，因此建议应尽早清除注射物。
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[11]岳颖,乔群,牛春红,等 ......
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