分期手术治疗头皮慢性溃疡伴颅骨坏死一例
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脑膜瘤为起源于软脑膜蛛网膜细胞的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的13%～17%，是中枢神经系统除胶质瘤外最常见的肿瘤[1]。手术时需要切除病变的硬脑膜，为了保持硬脑膜层的完整往往需要使用人工补片修补硬脑膜。 而人工材料一旦感染，往往导致切口迁延不愈，处理较为困难。我院近期采用高渗盐水持续湿敷使材料脱落，分期手术治愈1例脑膜瘤切除术后头皮大面积慢性溃疡伴颅骨坏死患者，报道如下。
1病例介绍
患者，女性，72岁 因头顶部脑膜瘤切除术后切口持续不愈合41个月入院。患者缘于2007年3月行硬脑膜瘤切除术、人工生物材料(大小约4cm×5cm)置入术。术后头皮切口部分裂开，长约1cm，分泌物较多，出现局部头皮坏死、颅骨外露，于当地医院诊多次行头皮清创缝合、局部皮瓣覆盖创面手术，均告失败。创面一直有大量黄色分泌物，伴有恶臭。入院后查体：体温正常、神志清楚，头颅两处不规则创面，头皮缺損、颅骨外露，大小分别约为5cm×6cm，12cm×3.5cm，骨面凹凸不平、色黑，可见黄绿色脓性分泌物，伴有恶臭，局部皮肤无红肿，皮温不高(图1A)。入院后于行头顶部创面扩创、坏死颅骨去除术，形成大小约11cm×8cm的创面，去除坏死颅骨后见人工硬脑膜色黑，伴有臭味(图1B)，给予创面冲洗消毒，外敷含银离子抗菌敷料包扎术区。术后给予每日换药，局部高渗盐水湿敷，术后第10天人工材料破溃，有黄色浓分泌物流出，有臭味，清创去除大部分坏死人工硬脑膜材料，其下为致密肉芽组织。继续庆大霉素高渗盐水湿敷8天，创面肉芽组织增多，人工材料基本清除干净。再次全麻下行头顶部肉芽创面清创、双侧颞顶部皮瓣转移修复创面。供瓣区游离植皮、左大腿取刃厚皮术，术后第7天打开头部敷料、见移植皮片成活好，皮瓣完全成活。术后3周切口愈合佳，无渗出及分泌物(图1C)，随访6个月无复发。
2讨论
脑膜瘤切除手术是神经外科常见手术，往往需要植入人工材料以修补硬脑膜的缺損。人工材料作为永久性异物，有发生排斥反应和术区感染的风险[2]。一旦发生感染，多需要取出人工材料，否则创面很难愈合。创面持续不愈合导致头皮大面积缺損，往往合并颅骨外露，甚至发生颅骨坏死缺損及脑组织外露、脑脊液漏等并发症，导致修复困难。
本例患者年龄大，头皮損面积大，局部感染严重，局部颅骨已经坏死。因多次用局部皮瓣修复创面，头皮供血较差，而且患者常年患病全身状况差，伴贫血、低蛋白血症，这些都导致手术风险加大。如果直接取出人工材料，Ⅰ期完成手术，在剥离过程中可能造成脑脊液瘘、静脉窦破裂，患者又伴有感染，一旦侵及颅内，可能发生颅内感染等严重并发症，威胁患者生命[3]。
对于这个患者，如何完整清除人工材料，而又不导致脑脊液瘘是治疗的难点。在感染存在的情况下，应用任何材料都可能导致创面感染不愈合。应用分期手术，首先给予清创处理，彻底清除坏死颅骨及感染组织，显露人工材料。然后加强换药、局部高渗盐水湿敷，并营养支持。最终使人工材料大部分脱落，而且发现材料下方为纤维包膜，并未发生脑脊液瘘。在此基础上进行Ⅱ期手术，完全清除人工材料，在纤维包膜上用局部皮瓣修复创面，取得了较好的治疗效果。
对于头皮缺損的修复，可以采用游离植皮，局部皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣移植和皮肤扩张术等，但游离皮瓣手术风险高[4]，患者既往多次手术、損伤周围动脉，更加大了手术风险。患者年龄大，体质差，上臂上举困难，也不适合采用前臂皮瓣。皮肤软组织扩张术被认为是目前公认的修复头皮缺損的理想方法之一，具有扩张后转移修复的创面质地好且有毛发生长等优点[5]，但该方法亦存在需多次手术，花费较大及治疗周期长等问题，而且该患者年龄大、局部感染较重，不适合使用扩张器。局部任意皮瓣具有制作简单，色泽、质地与周围组织匹配等优点，故对于范围较大但能用局部皮瓣修复的缺損，局部皮瓣应是最佳选择[4-5]。该患者应用双侧旋转皮瓣创面缺損，供区移植中厚皮片，皮瓣及皮片完全存活，解决了患者近4年的痛苦，患者及家属均对治疗效果满意。
[参考文献]
[1]林涛,刘卓,车海江,等.硬脑膜修补349例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18 (5):630-631.
[2]刘大海,张蕊,汪涛,等. A-T 形皮瓣修复头皮缺損[J].中国美容医学, 2009,18(1):24-26.
[3]俞冰,张智勇,左峰,等.头皮扩张术治疗伴有颅骨缺損及感染的头皮瘢痕[J].中国美容医学,2009, 18(3):285-287.
[4]王燕,李强,李森恺,等 ......
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