兰氏法修复60例不完全性腭裂效果的回顾性分析(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2426KB，4页)。
2结果
其中语音不清(Normal Articulation,IAr)的有13例，占21.7%；语音清晰(Impaired Articulation,NAr)的有47例，占78.3%。另根据病例回顾和调查问卷所做的分析，父母文化水平高的、生活在城市的、父母经常纠正患者发音的比父母文化水平低的、生活在农村的及父母没有经常纠正患者发音的说话要清晰。
上述病例有10例不能耐受NPF检查被排除在外，图像质量较差4例亦被排除，共计46例。嘱患者静止时用鼻吸气，发/a/，/i/(元音)两个单韵母及/s/(辅音)声母，记录(录像)此时的腭咽状态。其中腭咽闭合完全的有39例，占被检查者的84.8%，有高鼻音、鼻漏气且有代偿性构音的有5例，仅有代偿性构音而无高鼻音和鼻漏气的有7例，无代偿性构音27例；腭咽闭合不全的有7例，占15.2%，有单纯性高鼻音、鼻漏气的有5例，合并代偿性构音的有2例(见表2)。
3讨论
先天性不全腭裂的修复方法，临床上有多种术式。单瓣后退法和两瓣法能在一定层度上恢复软腭肌肉的功能，达到良好的腭咽闭合，但是术后硬腭前份遗留较大范围的裸露骨面、且创伤大。反向双Z成形术对修复软腭裂隙有一定的优点，也能矫正软腭肌肉至正常的横向位置，延长软腭的长度，软腭裂大多数病例不需要做松弛切口，避免了裸露骨面对上颌骨生长发育的影响，但是它在软腭中线对腭帆提肌和腭咽肌的重叠缝合，改变了软腭肌群的正常解剖结构，形成了不对称的腭咽闭合[15]。而经过Blair-Brown改进的Langenbeck手术作为一种历史悠久的经典术式，主要适用于不完全腭裂的患者，不仅能实现良好的腭咽闭合，为腭裂患者序列治疗中的语音恢复提供良好的生理基础，而且具有粘骨膜瓣不易坏死、减张充分、裸露骨面较小、对上颌骨生长发育较小、费时少、创伤小、恢复了腭部肌肉环及易操作、初学者易掌握等优点。
虽有文献报道[15]兰氏法未能延长软腭，肌肉也未正常细致复位，常不能获得满意的语音效果。但众多学者仍然认为腭咽闭合的实现，主要应恢复腭帆提肌的功能，大部分患者无需后退和延长软腭。而肌肉不连续，软腭背面有沟状缺隙，才是造成VPI的主要原因。也有学者认为，软腭/咽腔较小，即软腭相对较短而咽腔相对较大，也是造成VPI的原因，兰氏法腭裂修复可以恢复腭帆提肌的功能位，达到腭咽闭合，而且该法在硬腭侧不会遗留过大的骨创面，不易产生腭部发育障碍，如术后确有软腭过短并腭咽闭合不全者，待年龄稍大后，行后退术或咽瓣术治疗腭咽闭合不全[13]。Frank Mcdowell等在采用兰氏法修复腭裂患儿的治疗中，发现2/3的腭裂患儿术后不需要语音治疗，即能自然恢复正常的语言功能[6-8]。
本组病例研究结果显示，患者发a和i音时的RVPI和RSVPI及发a和s音时的RVPI、RPVPI、RCVPI均有显著性差异，而发i和s时二者没有明显差异，发i和s闭合的更加完全；从表1可看出，发a、i、s时闭合完全的效果是递增的趋势，从图1也可看出；从鼻咽镜的图像看，发a时闭合不全的发i和s时有可能闭合完全，也有发a和i闭合不全的，发s时则闭合很好。可能跟i音属于前高元音，腭裂患者经常出现的发音器官位置异常是舌位的后缩，前元音能更好地反映出舌位异常的情况。而且发高元音时，需要完善的腭咽闭合功能；而s是舌尖前擦音，是气流挤过舌尖和上切牙背后形成的阻碍而成音，也是容易舌位后缩造成舌咽闭合。根据相关文献[3]，腭裂术后患者语音清晰度同发/i/时的RVPI及RSVPI有明显相关性，两个指标可以作为评价术后腭咽功能的重要参数。在语音清晰度检测中有5例高鼻音和鼻漏气的患者经鼻咽镜检查证实确系腭咽闭合不全，说明高鼻音和鼻漏气可以作为检测腭咽闭合不全的敏感指标，能准确反映改良兰氏法修复腭裂患者的预后情况。其中1例语音较清晰的患者被查出腭咽闭合不全，说明即使语音正常的人也可能腭咽闭合不全，腭咽闭合不全不是影响语音清晰度的唯一因素，即使术后已获得了腭咽闭合完全，进行语音矫治训练仍是必要的。根据国内外文献报道[9-12]，语音清晰度提肌重建术能达到89%，反向双Z成形法能达到90%[14]，而术后腭咽闭合不全的占5%～40%，即便是正常人，仍有20%左右的人腭咽闭合不全，Sommerlad腭帆提肌术腭咽闭合完全的能达到76%[16]，结合本研究结果，60例病例中，语音不清(IAr)的13例，占21.7%；语音清晰(NAr)的47例，占78.3%，兰氏法修复腭裂预后可以获得良好的语音效果，而在行电子鼻咽镜检查的46例患儿中，84.8%的术后患儿恢复了腭咽闭合功能，无一例穿孔或复裂病例。
总之，本研究从语音清晰度、腭咽闭合两方面综合评价了兰氏手术修复不完全腭裂对语音及腭咽解剖形态的改善情况，结果显示改良兰氏法能有效改善患者VP功能及语音清晰度，虽然其在语音清晰度方面与其它术式对比没有突出的变化，但由于其能获得良好的腭咽闭合功能和前述的独特优点，仍不失为一种较好的不完全性腭裂患者的修复术式。
[参考文献]
[1]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：860-885，1555-1562.
[2]宋儒耀.唇裂与腭裂的修复[M].北京：人民卫生出版社，2003：332-335.
[3]魏建华，马 威.鼻咽纤维镜在腭裂治疗中的应用研究[J].中国美容医学，2001，10(3)：331-333.
[4]丘卫红.腭裂术后语音障碍特点及其综合性语言治疗[J].中国临床康复，2006，10(44)：33-35.
[5]吴 炜，封兴华，魏建华，等.腭裂患者术后语音矫治的临床初步研究[J].中国美容医学，2004，13(1)：73-75.
[6]杨学财，李宁毅.腭裂病人一期术后的语音评估[J].青岛大学医学院学报，2008，44(6)：523-524.
[7]Kirschner RE,Randall P,Wang P,et a1.Cleft palate repair at 3 to 7 months of age[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(6):2127-2l32.
[8]Willadsen E，Enemark H.A compatative study of prespeech vocalizations in two groups of toddlers with cleft palate and a none left group[J].Cleft Palate Craniofacial,2000,37:2172-2178.
[9]Pplrreuter S,Engelkew,Brunst,et a1.Quantitative analysis of the velopharyngealsphincter function during speech[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2426KB，4页)。