颌面整形外科经鼻气管插管静吸复合全身麻醉的应用及管理体会(2)
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2结果
1例因困难气道，气管插管失败放弃手术，1例因困难气道经鼻气管插管困难改施经口逆行气管插管成功，术毕出现喉头水肿，环甲膜穿刺后通气障碍不能完全缓解行气管切开。3例在纤支镜辅助下气管插管成功。术后13例因出血血肿进行紧急气道处理。
3讨论
颌面手术剥离面广，截骨面及肌肉断面易出血，手术视野范围小，不易止血，要预计失血量[1]，一部分患者因先天颌面畸形，解剖结构变异，口内手术有发生误吸的危险，气道的管理成为降低死亡率，提高手术效果，保证患者安全的最重要的举措。整形外科手术又有其很大的特点，患者大多年轻、健康，但其紧张，惧怕疼痛，心里对手术期望值高，对手术创伤的承受力差，心里压力大；大多数整形外科手术患者可因明显的身体缺陷或畸形存在自卑、焦虑、抑郁等心理活动，接受美容手术的患者害怕承担风险对手术效果患得患失[2]；术前的准备及检查不是很充分，众多的整形医院条件参差不齐，对麻醉的要求高，因此麻醉方式的选择和管理尤为重要。
3.1呼吸道的管理：为力求美观，现已基本是采用口内切口实施手术，术中由于手术野在气道入口，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，加上患者头部位置多变动和麻醉医师远距离操作常给气道管理带来不利[2]，气管插管全麻是最安全的麻醉方式。经鼻插管较经口插管而言，不影响手术操作且固定性好，术毕可留作鼻咽通气道之用(在气管导管拔出声门后剪掉超过鼻翼部分，再把接头连上)，既方便吸痰又可供氧[3]。一些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外，可能同时有内部重要脏器畸形，需警惕其发生围术期气道管理困难的潜在危险，因为明显的颅颌面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系[2]。因而应重视术前访视、评估、汇报，严格控制手术麻醉适应证。先天性颌面畸形、咬合关系不正常、小颌，下颌后退等Mallampati评估分级达Ⅲ～Ⅳ级，则需做困难气管插管的准备，术前作好麻醉方案预设，做好清醒插管，以及纤支镜、插管探条、可视喉镜等辅助设施的准备。力求操作轻柔，插管顺利，避免反复刺激，引起喉头水肿。上、下颌畸形的正颌手术是按牙颌面的畸形情况和治疗要求，拔除第四切牙或切开并移动牙-骨合体，重建牙颌面结构的三维空间关系和功能，以获得满意的颜面美容效果，由于正颌手术操作复杂，涉及上下颌骨的切开、移位、复位、固定，因而具有一定的危险性，气道管理尤需警惕。大多数整形医院因条件的限制，未设定麻醉恢复室，术后无条件保留气管导管，则需掌握适当的拔管时机。这类手术对麻醉的要求是平稳，镇静镇痛完全，肌松药的使用主要为能耐受气管导管，因此不需要足够的肌松，加上局部麻醉药的作用，不需要很深的全身麻醉，术毕患者清醒好，肌力恢复达3～4级，能做睁眼、张口、握手等指令动作，确保无明显渗血后拔除气管导管。麻醉操作力求轻柔，避免引起气道损伤出血。
3.2失血的控制：口腔颌面部血运丰富，口内入路创面较深，不易止血，易造成严重失血，甚至误吸、呼吸道梗阻，威胁患者生命，要注意加强循环监测和呼吸道管理，尤其是下颌角肥大整复术同时行咬肌部分切除术者。Song.Sk[4]报道了1例下颌角截骨时大量出血导致患者死亡的病例，我院发生的13例术后出血血肿也基本与咬肌切除有关，Kun H等[5]认为术中出血主要与损伤了咬肌中动脉的深支有关。手术前做局部浸润麻醉能减少术中出血[1]，术中的操作及充分止血是减少失血的关键，充分引流，术后的绷带压力包扎有利于压迫止血，预防术后血肿[1]；术毕麻醉减浅，患者肌力恢复可加重渗血，因此要细心观察。
3.3术后观察：颌面外科手术术后因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、血管结扎线头脱落、失去颌骨支撑以及多层敷料纱布包扎等因素，易在拔管后发生气道梗阻，颌间结扎固定的张口困难可使得患者在麻醉恢复期发生气道梗阻的风险加大。术后的临床观察与护理极为重要，在没有麻醉恢复室的情况下一级护理甚止特级护理尤为必要。术后8h内心电监护不可撤离，床旁常规备置气管插管器材，一旦出现呼吸困难立即实施气管插管恢复气道通畅。
3.4紧急气道处理：术后可因手术创伤渗血出现面部、颈部、口咽部肿胀严重，张力高，组织受压，呼吸道缩窄，导致呼吸道梗阻，呼吸困难，威胁患者生命。及时发现，立即汇报，充分吸引，避免误吸，保持呼吸道通畅，争取抢救时间。出血肿胀增加了再次气管插管的困难，是否需再次气管插管视具体情况而定，宜尽早入手术室，拆除包扎，外科血止。
[参考文献]
[1]柳大烈，艾玉峰.美容外科学[M].北京：北京科学出版社，2003：373-391.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1167-1185.
[3]杨晓蓉.口腔颌面外科快诱导经鼻气管插管的临床应用与经验[J].中外医学研究，2010，8(2)：91-92.
[4]Song SK.Massive hemorrhage after plastic surgery causing death of young woman[N].Dongailbo(Newspaper published in Korea),2000-08-08 ......
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