皮片翻转器和医用削刮修整器用于腋臭根治的临床研究(2)
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1.3评分方法
1.3.1 优：伤口Ⅰ期愈合，瘢痕细小无明显手术痕迹，腋臭根除。
1.3.2 良：有小面积皮片坏死和轻的伤口感染，做或没有做伤口的早期缝合，伤口愈合后瘢痕稍粗大。皮片移位发生局部皮肤堆积局部皮肤不平顺，腋臭根除。
1.3.3 差：不管伤口是否Ⅰ期愈合，瘢痕是否明显，局部皮肤是否异常隆起及皱褶，只要有伤口的出血，要急诊手术进行止血、有较大皮片坏死、重的伤口感染等并发症和腋臭没有根除，手术效果及疗效就算差。
2结果
本组病例118例，门诊复查或电话随访，随访时间为4个月～1 年。有9例11侧出现伤口细小部位伤口或皮片愈合不良，经1周换药治疗而愈。1例一侧出现3cm2皮片坏死，行坏死部位皮片清除，清除坏死部位皮片后见有瘀黑血块，清除血块再行缝合等处理，伤口如期愈合。远期效果为切口隐蔽，切口瘢痕很小，腋毛稀疏，腋臭气味消失，按优、良、差评分法评分，取得了99%+的优良率。典型病例如图6～8。
3讨论
3.1 腋臭切除法，是行切除有腋毛分布的皮肤拉拢皮缘缝合伤口的方法。这种方法是一种比较原始的传统有效的治疗方法，手术简单快捷。这种方法普通外科医生仍在广泛应用。作者接诊过用这种方法没有根治的病例。从接诊这类手术术后再因腋臭就诊的病例来看，除了腋窝部有比较大的瘢痕外，瘢痕的两侧仍有一些腋毛。腋臭没有根治的原因可能就是因为有腋毛的皮肤没有彻底切除，腋窝仍留有引起腋臭的顶泌汗腺和大小汗腺。这种方法因切除了一大片皮肤造成伤口的张力大，有紧绷感，疼痛症状重，术后很长时间有双上肢活动障碍，康复时间长，伤口愈合后瘢痕明显。腋臭的开小口刮除法[16]和吸脂法[17-18]手术创伤小，术后康复时间短，无明显手术痕迹，但因为是在非直视下凭感觉操作，顶泌汗腺和大小汗腺清除不彻底，治疗效果不好，采用小口刮除法，为了取得更好的效果，改用带齿和带负压吸引的刮匙[19]。不管用什么方法根治腋臭，最重要的是彻底清除了顶泌汗腺和大小汗腺，因为要清除皮下组织后才能清除顶泌汗腺和大小汗腺，清除皮下组织、顶泌汗腺和大小汗腺后的腋窝部皮肤已很薄，皮下血管网被破坏。皮片坏死的原因一是失去正常的血运而坏死,要使失去正常血运的皮片成活只能靠皮片下组织的营养，用有效的引流，打包式包扎进行加压使皮片紧贴皮片下有血运的软组织皮片就能成活，理论基础与术式同皮肤移植术，这就是梭形切除原位植皮法[6]的理论依据；二是伤口出血，伤口出血血块形成将皮片和创面隔开，皮片失去营养物质的供给而坏死；三是压迫不均，造成部分皮片压力过大，引起褥疮样坏死；四是伤口感染。微创皮下搔刮、吸脂法治疗腋臭同样会有皮片坏死和伤口感染的问题，皮片坏死的预防关键是对皮肤移植的理解，处理方法很多，如改良包扎[20]。梭形切除原位植皮法[6]因开窗、缝合线过多加压力度大，可能加压时间长和使用缝线等原因，不但手术伤口有明显瘢痕，在与手术伤口呈相反方向的弧形缝合部位亦有明显的弧形点状瘢痕，单纯的伤口缝合和一般的加压包扎容易形成死腔并发皮片坏死或出现皮片的移位堆积，皮片移位堆积伤口愈合后局部皮肤不平顺。我们用一两个皮纹切口根治腋臭皮片原位缝合回植法治疗腋臭，没有象用梭形切除原位植皮法那样典型的植皮方法进行皮片回植，只是进行创面彻底止血，皮片的褥式缝合固定，创腔有效引流，打包式包扎和加压包扎固定敷料，同样能有效的防止皮片坏死。
3.2 用皮片翻转器翻转皮肤，用医用削刮修整器削刮清除皮下组织及汗腺，主要的特点是手术进度快。如无皮片翻转器和医用削刮修整器，可以用小弯钳钳夹伤口边缘的皮下组织，用手指翻转皮肤，用小弯剪剪除皮下组织、顶泌汗腺及大小汗腺(图9、10)。用手指翻转的皮肤有限，而且用小手术剪剪除皮下组织、顶泌汗腺和汗腺每次只能剪一小条，手术过程手指非常疲劳。因此必须研制皮片翻转器。
3.3 手术中如发生皮片被削刮穿或被剪穿，可用3×8的小角针、5～6-0尼龙线或带针5～6-0可吸收缝线或尼龙线作被致穿部位皮片的缝合。
3.4 本组病例118例，有9例11侧出现伤口细小部位伤口愈合不良，有1例一侧合并有皮片下血肿并有3cm2皮片坏死，出现上述并发症的原因主要为早期的手术病例没有进行皮片的褥式缝合固定皮片，或因后来褥式缝合固定皮片结扎过紧引起褥疮样坏死，最好用连续褥式缝合只作简单固定即可。出现血肿的1例为早期的手术进行间断褥式缝合固定皮片用的是丝线，有一针两条线尾在打线结时发生断线，因为手术伤口已闭合，故在非直视下行皮片的间断褥式缝合，患者当时诉有疼痛，可能缝合得太深，误伤血管出血所致。
3.5 术后拆包如发现皮片坏死和伤口感染的情况，行坏死皮片清除伤口的局部清创缝合，前3天适当加压治疗，伤口也可以如期愈合。瘢痕一样比较细小，手术痕迹同样不明显，也能取得很好的手术效果。
3.6 有些病例在清除皮下组织和汗腺时发现除了可以清楚的看见汗腺外，还可以看到一些1mm×1mm～4mm×4mm不等圆形或椭圆形的黄色腺体样组织，这可能就是所谓的顶泌汗腺，没有做病理检查，有严重腋臭的病例可能与这些东西引起有关。这些黄色腺体样组织有些紧贴皮肤的真皮层，连剪除都很困难。脂肪抽吸法[17-18]和腋窝皮下搔刮术[16]手术效果不好可能就是因为这些东西清除不彻底。这就能解释在一些有腋臭的人其腋毛周围布满了一些黄色物，一般在年青人中容易看到。黄色物粘在腋毛根部的周围，粘得很紧，不易被清除。用皮片翻转器翻转皮瓣，直视下用医用削刮修整器削刮清除皮下组织、顶泌汗腺及大小汗腺能保证汗腺的彻底清除。
3.7 有疑问用皮片翻转器翻转皮肤对皮肤因有全环形或半环形的压迫会不会出现压迫部位的皮肤坏死，答案的肯定的，不会出现因为压迫而出现皮肤坏死，即使有坏死也不是因为压迫引起的，因为首先是压迫时间不长，压力也不会太大，不会因为压迫引起皮肤的坏死，用清除皮下组织、顶泌汗腺和汗腺保留皮肤的腋臭根治术即使不用器械压迫也可能会出现皮片坏死，因为皮片已成为无血供的组织，关键是要用植皮的方法进行皮片的回植。
3.8腋臭是一种先天性遗传性疾病[15]，而且还有一个标志物，那就是耵聍。临床上发现凡是有腋臭的人其耵聍都是黄油状的。俗称为油(性)耳。但亦有是油(性)耳的人没有明显腋臭的情况。这可能与腋臭比较轻、使用一些外用药或香水和个人卫生做得好有关。
[参考文献]
[1]刘伟忠.皮片翻转器[P].实用新型专利,专利号：200820205435.
[2]刘伟忠.医用削刮修整器[P].实用新型专利,专利号：201020155406,发明专利,专利号：201010143979
[3]郭景军.微波手术仪治疗腋臭40 例临床观察 [J] ......
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