腮腺良性肿瘤手术的美容设计(2)
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3讨论
腮腺区域的手术同时涉及到腮腺咬肌区、颧区、耳区、颞区，术后易出现面瘫、瘢痕增生、局部凹陷畸形、Frey综合征等并发症，这样不仅破坏正常解剖形态和生理功能，还严重影响颜面美观。因此对该区域的手术技巧及方式就显得尤为重要。
3.1 手术切口的改良：经典手术入路是采用从耳前绕下颌角的类S形切口，其优点是暴露充分，但是美观程度略差。改良而来的类V形切口，切口起点为耳屏前上方处，可向上延伸至鬓角发迹，沿耳屏游离缘向下绕过耳垂至耳垂后沟。V形切口向后延伸与外耳道上壁平行处，呈圆弧状拐角入耳后发际，为N形切口类V形切口及N形切口较传统切口更加隐蔽美观，且沿皮肤纹理走行，使得缝合后局部张力小，愈合后瘢痕浅，引流管置于耳后沟处，愈合后瘢痕隐蔽在耳后皱褶内，不增加瘢痕。但当肿瘤较大或位于副腺体区时，类V形、N形切口常显露不充分，增大了误伤面神经的机会。若术中冰冻确诊为腮腺恶性肿瘤时，改良类V形、N形切口往往不能与颈淋巴清扫切口配合，从而给下一步手术治疗带来困难，这也是该改良术式的不足之处，有待进一步改进。
3.2耳大神经及耳后静脉的妥善处理：耳大神经起自第2及第3颈神经，为颈皮神经中最大的分支。绕胸锁乳突肌后缘行向前上，在颈阔肌深面沿颈外静脉后方上行，至腮腺下方分出两支，其中一分支进入耳垂部，为耳垂的感觉神经，要尽量保留。耳大神经另一分支进入腮腺腺体内。术者发现，若要完整切除腮腺浅叶，或是分离腮腺后极肿瘤，进入腮腺腺体内的耳大神经分支很难保留。故分离腮腺后极和胸锁乳突肌前缘时，可先将耳大神经进入腺体的分支切断，游离发至耳垂的耳大神经分支并避免牵拉，这样才能减少耳垂周围皮肤麻木的发生率[1-2]。
由于下颌后静脉由面后静脉与耳后静脉在下颌升支处汇集而成，回流入颈外静脉，收集耳颞部静脉回流。在传统术式中，由于要做腮腺浅叶的摘除，耳后静脉常被结扎，术后腮腺区静脉的回流障碍，局部肿胀。改良术式腮腺做的是区域性切除，可保留耳后静脉，术后该区域水肿明显减轻。
3.3腮腺的区域性切除：有学者通过对腮腺多形性腺瘤连续切片的全面观察，尤其是对有无包膜外浸润、出芽生长情况及包膜外扩展深度的了解，发现腮腺多形性腺瘤瘤体外5～10mm的腺体部分切除即可达到根治的效果[3-4]。因此在保证安全边界的情况下，行腮腺的区域性切除并尽可能保留腮腺功能成为可能。
3.4保护面神经：传统的腮腺肿瘤切除术中，由于解剖位置的原因，通常需先解剖分离面神经各分支，分离过程中因面神经周围支细小且解剖位置存在较大的变异，容易造成神经及其周围伴行小血管的损伤，出现面瘫。现在改良式面神经解剖提倡从面神经主干分离，面神经主干自茎乳孔穿出，直径约2.5mm，由于面神经主干十分粗大且解剖位置深而恒定，不易损伤，这样可大大降低因术中分离牵拉面神经引起神经鞘膜、神经纤维损伤导致的面瘫。
3.5术中修复凹陷畸形，预防Frey综合征：腮腺传统术式浅叶切除后会导致腮腺区凹陷畸形和耳垂移位。改良术式应用胸锁乳突肌肌瓣转移填塞修复术区的组织缺损，再配合术式中制作的SMAS腮腺筋膜瓣，保证了术后筋膜的完整性，利用其具有致密、坚韧的特点，较好恢复了术侧腮腺区的丰满度和耳垂的正常位置[5]。两瓣的双重屏障作用，还能够有效阻断副交感神经纤维长入到交感神经纤维中，对预防术后Frey氏综合征的发生有重要的临床作用[6]。
3.6术后美容缝线的应用：本手术缝合过程中的技巧对于腮腺术后的美容效果也起着非常重要的作用。各个层次的严格对位对于伤口愈合后的平整非常重要，所以在缝合过程中应非常注意。在缝合皮下组织时，一定要将结打好后向内，且尽可能减小张力，这是减少切口瘢痕愈合的有效方法。对于美容缝线的选择也很重要。外科缝线的目的是将组织保持靠拢，直到自然愈合过程已进展到不再需要缝线支持时为止。腮腺区手术切口传统缝合方法易形成皮肤对合不良、切口局部缝线反应、愈合后瘢痕明显等缺点，与患者颌面部美容要求高的需要相去甚远。聚乳酸羟基乙酸线即是聚乳酸(PLA)与聚乙醇酸(PGA)的共聚物，其分解产物羟基乙酸为有效的抗菌剂，这类缝线具有满意的抗张力强度、良好的操作性能，材料具有均一性、稳定性、无毒性、无胶原性和无致癌性，对抗体组织反应小，且有较强的抗酸性及抗感染的作用，两周后仍保持原线强度的55%以上，60～90天完全吸收，是外科手术缝合的好材料。
3.7负压引流：改良术式行腮腺的区域性切除后残留腺体能继续分泌唾液，为防止涎漏的发生，术中需仔细分离与缝扎暴露的腮腺分支导管，缝扎时不宜过深过多，防止结扎到剩余腺体的叶间导管，影响腺体的分泌排泄功能，创面放置自制的负压引流管，自耳后引出，能持续将渗液和唾液吸出，使组织创面相互贴附紧密，减少伤口内死腔形成，促进创口愈合。
综上所述，腮腺良性肿瘤外科手术的美容处理，它使切口瘢痕更加隐蔽，但在一定程度上增加了手术的难度，需要术者更高的手术熟练程度。
[参考文献]
[1]邵益森，习伟宏，张 绚，等.类 V或 N美容切口在腮腺良性肿瘤手术中的应用[J].江西医药，2009，44(10)：951-952.
[2]常世民，柳春明，布静秋.美容切口在腮腺手术中的运用[J].中国美容医学，2008,17(3)：367-369.
[3]温玉明，陈润良，王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据 [J].华西口腔医学杂志，2003，21(5)：3592-3601.
[4]De Ru JA,Van Benthem PP,Bleys RL,et al. Prevention of Frey syndrome in parotid gland surgery[J] ......
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