颧骨骨折78例临床回顾分析(2)
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1.2治疗情况
1.2.1手术时间：受伤后1周内手术36例，2周内手术16例，3周内手术8例，4周内手术5例，8周内手术1例。
1.2.2手术方法：开放性骨折经原伤口+口内前庭沟切口手术，用小型或微型钛板于颧颌缝、颧额缝、颧牙槽支柱作2～3处固定；Ⅱ型骨折经颞部发际切口撬动复位，稳定者不需固定；复位后不稳定者，延长切口，显露骨折复位后用微型钛板固定；Ⅲ型骨折经眉弓外切口+口内前庭沟切口复位后于颧额缝、颧牙槽支柱作2处固定；Ⅳ、Ⅴ型骨折采用下睑缘切口+眉弓外切口+口内前庭沟切口入路，复位后，在颧颌缝、颧额缝、颧牙槽支柱作3处固定；Ⅵ型骨折采用头皮冠状切口+口内前庭沟切口及下睑缘切口入路，复位后于骨折线处用钛板作4处或多处固定。手术恢复面部突度、宽度、面侧高度、张口度及咬合关系。
1.3材料选择：西安钛生物材料有限公司生产的微型、小型钛板及2.0mm×7mm、1.5mm×5mm螺钉；瑞士“AO”2.0及1.3内固定系统钛板、钛钉。
1.4术后处理及复查：术后面部采用绷带加压包扎3天，流食1周，保持口腔清洁，全身应用抗生素3～5天；术后1个月及6个月复诊，采用查体及CT检查，并测量张口度，观察面部形态及咬合关系，持续临床追踪观察。
2结果
本组骨折原因以摩托车肇事为多，年龄以21～40岁年龄组发生率较高。9例Ⅰ型骨折保守治疗痊愈，3例老年Ⅲ型骨折者保守治疗，张口度3cm，留有颧部轻微低平畸形；66例手术病例中1例合并颅脑损伤及鼻骨粉碎骨折，术中无法恢复鼻上颌支柱高度，术后行颌间结扎牵引，但因患者配合较差，遗留前牙轻度开牙合畸形，3例经口内切口入路术后6个月时因钛板外露取板，其余病例从面部形态、张口度及咬合关系等方面均取得满意疗效。
3讨论
3.1主要受伤原因及分析：本组受伤原因中以摩托车年轻肇事者为多，其原因是年轻人自控能力及交通安全意识较差，常酒后不戴头盔驾车兜风，且车速较快，肇事后颧面部先着地得不到头盔保护而致颧骨骨折。因此，加强交通安全防范意识及加大对酒后驾车的处罚力度，可望降低其发生率。
3.2颧骨骨折的诊断：颧骨骨折后初数小时可见颧部有塌陷畸形，继之，由于软组织肿胀，而掩盖了塌陷畸形，常误认为单纯软组织损伤，笔者的诊断体会是，不论是否有畸形及颧面部损伤，一旦出现张口受限，常规选择华氏位X线片及CT横扫检查，诊断即可明确，对疑有眶底骨折者，应选CT冠扫明确诊断。对考虑到全面部复杂骨折者，则选CT扫描三维成像，能清楚的显示出颌面部所有骨折线及移位情况，有利于手术方案的确定；本组1例颧骨骨折并闭口受限实属少见，分析原因，在受伤骨折的瞬间，患者处于张口状态，骨折后移位的颧骨颧弓限制了冠突向后滑动所致， 经CT冠状扫描，排除了髁状突骨折，最终明确诊断为颧骨骨折。
3.3手术指征：颧骨颧弓骨折，若处理不妥，多数遗留面部永久塌陷畸形及张口受限、咬合不良等功能障碍，所以从解剖、美观、功能原则出发，除Ⅰ型骨折外，其它类型颧骨骨折首选的治疗方法应为手术复位固定[2]，对于老年体弱患者，虽有面部畸形，但无功能障碍，可酌情处理。本组9例Ⅰ型骨折保守治疗，3例Ⅲ型骨折老年者，保守治疗，颧面部遗留轻微塌陷畸形，无功能障碍后遗症，其余病例均手术复位固定治疗，效果良好。
3.4关于手术方法
3.4.1切口选择及复位：目前选用的切口多为面部小切口(包括眉弓外切口、下睑缘下切口及颞部发际内切口)、口内前庭沟切口及头皮冠状切口[3]；单纯颧弓骨折，采用颞部发际内小切口复位，成功率高，切口隐蔽，术后不显瘢痕，创伤较小，本组14例采用此切口单纯复位，2例延长切口复位固定，均恢复了颧弓正常形态；Ⅲ型颧骨骨折，采用眉弓外切口，术野较小，对骨折部位显露不充分，常感复位困难，若辅以口内前庭沟切口，显露颧牙槽支柱，以磨牙为支点，从下向上、前、外反复撬动，口外切口协助复位，多能正确恢复颧骨突度；Ⅳ、Ⅴ型骨折，由于颧骨体向内或外旋转移位，采用下睑缘、眉弓外切口加口内前庭沟切口，显露颧额缝、颧颌缝及颧牙槽嵴处骨折线，分别从3处撬动牵引，有利于颧骨正确复位；Ⅵ型复杂颧骨骨折，则首选头皮冠状切口+口内前庭沟切口，必要时加下睑缘切口，可充分显露粉碎的颧骨颧弓及上颌骨，以先上后下、从外到内的复位原则，逐渐复位，恢复颧骨突度及面部宽度，但是头皮冠状切口有创伤大、手术时间长、颞窝凹陷、面神经颞支损伤可能性大及切口处无头发生长等缺点，要慎用[3]。本组病例3例术后出现轻微颞窝凹陷，8例术后额纹变浅，1周恢复正常。
3.4.2 固定：单纯颧弓骨折，撬动复位后稳定，大多不需固定，对于复位后不稳定者，适当向下延长切口，显露骨折复位后用微型钛板固定；Ⅲ型颧骨骨折，颧骨体向后下移位，复位后，颧额缝用小型直板、颧牙槽嵴处骨折用小型“L”形板作2处垂直固定，恢复颧牙槽支柱高度及颧部突度。Ⅳ、Ⅴ型骨折，颧骨体向后移位的同时并向内或外旋转移位，面部存在突度、高度及宽度的问题，故必需在眶下缘用微型板、颧额缝处用小型直形板、颧牙槽嵴处用小型“L”形板从水平方向及垂直方向作3处固定，可确保颧骨稳定不移位；Ⅵ型颧骨粉碎性骨折，于颧额缝、颧颞缝、眶下缘、颧牙槽支柱及其他骨折线处用微型或小型钛板作4处或多处固定，方可保证骨折段稳定不移位，恢复面部正常形态及张口度[3]。本组1例合并颅脑损伤及鼻骨粉碎骨折，术中无法恢复鼻上颌支柱高度，术后行颌间结扎牵引，但因患者配合较差，遗留前牙轻度开牙合畸形；其余病例均取得满意效果。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折合并上颌骨LeFort Ⅰ型、Ⅱ型骨折时，在颧骨正确复位后，应同时于梨状孔缘上颌骨骨折线处固定，Ⅵ型颧骨骨折合并上颌骨骨折时，则辅以颌间结扎牵引以恢复咬合关系。
3.4.3关于手术时间：由于颧面部血运丰富，骨折后很快产生血块，组织愈合快，一般2～3周即可有骨细胞参与骨的形成，本组中60例于3周内手术复位，未见明显骨痂形成，6例于4周后施术，可见骨折缝内已有骨痂形成，重新凿开骨折缝，清理骨断段间骨痂及肉芽组织，复位固定，得到了很好的疗效。颧骨骨折合并颅脑损伤者，待脑科情况稳定后，需争取早日施术，否则常造成陈旧性骨折，给复位治疗带来相当大的困难。
综上分析，颧骨骨折以摩托车年轻肇事者为多，除Ⅰ型骨折保守治疗外，常遗留面部畸形及不同程度的张口受限，及时正确的手术复位固定治疗，可取得功能恢复和面部美观的双赢效果。
[参考文献]
[1]张清彬，东耀峻，李祖兵，等.210例颧骨复合体骨折的临床回顾性研究[J] ......
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