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编号:12129866
颧骨骨折78例临床回顾分析(2)
http://www.100md.com 2011年10月1日 张治忠,白雪峰,任江涛,高春莲,杨爱珍,任婵
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    参见附件(2647KB,3页)。

     1.2治疗情况

    1.2.1手术时间:受伤后1周内手术36例,2周内手术16例,3周内手术8例,4周内手术5例,8周内手术1例。

    1.2.2手术方法:开放性骨折经原伤口+口内前庭沟切口手术,用小型或微型钛板于颧颌缝、颧额缝、颧牙槽支柱作2~3处固定;Ⅱ型骨折经颞部发际切口撬动复位,稳定者不需固定;复位后不稳定者,延长切口,显露骨折复位后用微型钛板固定;Ⅲ型骨折经眉弓外切口+口内前庭沟切口复位后于颧额缝、颧牙槽支柱作2处固定;Ⅳ、Ⅴ型骨折采用下睑缘切口+眉弓外切口+口内前庭沟切口入路,复位后,在颧颌缝、颧额缝、颧牙槽支柱作3处固定;Ⅵ型骨折采用头皮冠状切口+口内前庭沟切口及下睑缘切口入路,复位后于骨折线处用钛板作4处或多处固定。手术恢复面部突度、宽度、面侧高度、张口度及咬合关系。

    1.3材料选择:西安钛生物材料有限公司生产的微型、小型钛板及2.0mm×7mm、1.5mm×5mm螺钉;瑞士“AO”2.0及1.3内固定系统钛板、钛钉。

    1.4术后处理及复查:术后面部采用绷带加压包扎3天,流食1周,保持口腔清洁,全身应用抗生素3~5天;术后1个月及6个月复诊,采用查体及CT检查,并测量张口度,观察面部形态及咬合关系,持续临床追踪观察。

    2结果

    本组骨折原因以摩托车肇事为多,年龄以21~40岁年龄组发生率较高。9例Ⅰ型骨折保守治疗痊愈,3例老年Ⅲ型骨折者保守治疗,张口度3cm,留有颧部轻微低平畸形;66例手术病例中1例合并颅脑损伤及鼻骨粉碎骨折,术中无法恢复鼻上颌支柱高度,术后行颌间结扎牵引,但因患者配合较差,遗留前牙轻度开牙合畸形,3例经口内切口入路术后6个月时因钛板外露取板,其余病例从面部形态、张口度及咬合关系等方面均取得满意疗效。

    3讨论

    3.1主要受伤原因及分析:本组受伤原因中以摩托车年轻肇事者为多,其原因是年轻人自控能力及交通安全意识较差,常酒后不戴头盔驾车兜风,且车速较快,肇事后颧面部先着地得不到头盔保护而致颧骨骨折。因此,加强交通安全防范意识及加大对酒后驾车的处罚力度,可望降低其发生率。

    3.2颧骨骨折的诊断:颧骨骨折后初数小时可见颧部有塌陷畸形,继之,由于软组织肿胀,而掩盖了塌陷畸形,常误认为单纯软组织损伤,笔者的诊断体会是,不论是否有畸形及颧面部损伤,一旦出现张口受限,常规选择华氏位X线片及CT横扫检查,诊断即可明确,对疑有眶底骨折者,应选CT冠扫明确诊断。对考虑到全面部复杂骨折者,则选CT扫描三维成像,能清楚的显示出颌面部所有骨折线及移位情况,有利于手术方案的确定;本组1例颧骨骨折并闭口受限实属少见,分析原因,在受伤骨折的瞬间,患者处于张口状态,骨折后移位的颧骨颧弓限制了冠突向后滑动所致, 经CT冠状扫描,排除了髁状突骨折,最终明确诊断为颧骨骨折。

    3.3手术指征:颧骨颧弓骨折,若处理不妥,多数遗留面部永久塌陷畸形及张口受限、咬合不良等功能障碍,所以从解剖、美观、功能原则出发,除Ⅰ型骨折外,其它类型颧骨骨折首选的治疗方法应为手术复位固定[2],对于老年体弱患者,虽有面部畸形,但无功能障碍,可酌情处理。本组9例Ⅰ型骨折保守治疗,3例Ⅲ型骨折老年者,保守治疗,颧面部遗留轻微塌陷畸形,无功能障碍后遗症,其余病例均手术复位固定治疗,效果良好。

    3.4关于手术方法

    3.4.1切口选择及复位:目前选用的切口多为面部小切口(包括眉弓外切口、下睑缘下切口及颞部发际内切口)、口内前庭沟切口及头皮冠状切口[3];单纯颧弓骨折,采用颞部发际内小切口复位,成功率高,切口隐蔽,术后不显瘢痕,创伤较小,本组14例采用此切口单纯复位,2例延长切口复位固定,均恢复了颧弓正常形态;Ⅲ型颧骨骨折,采用眉弓外切口,术野较小,对骨折部位显露不充分,常感复位困难,若辅以口内前庭沟切口,显露颧牙槽支柱,以磨牙为支点,从下向上、前、外反复撬动,口外切口协助复位,多能正确恢复颧骨突度;Ⅳ、Ⅴ型骨折,由于颧骨体向内或外旋转移位,采用下睑缘、眉弓外切口加口内前庭沟切口,显露颧额缝、颧颌缝及颧牙槽嵴处骨折线,分别从3处撬动牵引,有利于颧骨正确复位;Ⅵ型复杂颧骨骨折,则首选头皮冠状切口+口内前庭沟切口,必要时加下睑缘切口,可充分显露粉碎的颧骨颧弓及上颌骨,以先上后下、从外到内的复位原则,逐渐复位,恢复颧骨突度及面部宽度,但是头皮冠状切口有创伤大、手术时间长、颞窝凹陷、面神经颞支损伤可能性大及切口处无头发生长等缺点,要慎用[3]。本组病例3例术后出现轻微颞窝凹陷,8例术后额纹变浅,1周恢复正常。

    3.4.2 固定:单纯颧弓骨折,撬动复位后稳定,大多不需固定,对于复位后不稳定者,适当向下延长切口,显露骨折复位后用微型钛板固定;Ⅲ型颧骨骨折,颧骨体向后下移位,复位后,颧额缝用小型直板、颧牙槽嵴处骨折用小型“L”形板作2处垂直固定,恢复颧牙槽支柱高度及颧部突度。Ⅳ、Ⅴ型骨折,颧骨体向后移位的同时并向内或外旋转移位,面部存在突度、高度及宽度的问题,故必需在眶下缘用微型板、颧额缝处用小型直形板、颧牙槽嵴处用小型“L”形板从水平方向及垂直方向作3处固定,可确保颧骨稳定不移位;Ⅵ型颧骨粉碎性骨折,于颧额缝、颧颞缝、眶下缘、颧牙槽支柱及其他骨折线处用微型或小型钛板作4处或多处固定,方可保证骨折段稳定不移位,恢复面部正常形态及张口度[3]。本组1例合并颅脑损伤及鼻骨粉碎骨折,术中无法恢复鼻上颌支柱高度,术后行颌间结扎牵引,但因患者配合较差,遗留前牙轻度开牙合畸形;其余病例均取得满意效果。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折合并上颌骨LeFort Ⅰ型、Ⅱ型骨折时,在颧骨正确复位后,应同时于梨状孔缘上颌骨骨折线处固定,Ⅵ型颧骨骨折合并上颌骨骨折时,则辅以颌间结扎牵引以恢复咬合关系。

    3.4.3关于手术时间:由于颧面部血运丰富,骨折后很快产生血块,组织愈合快,一般2~3周即可有骨细胞参与骨的形成,本组中60例于3周内手术复位,未见明显骨痂形成,6例于4周后施术,可见骨折缝内已有骨痂形成,重新凿开骨折缝,清理骨断段间骨痂及肉芽组织,复位固定,得到了很好的疗效。颧骨骨折合并颅脑损伤者,待脑科情况稳定后,需争取早日施术,否则常造成陈旧性骨折,给复位治疗带来相当大的困难。

    综上分析,颧骨骨折以摩托车年轻肇事者为多,除Ⅰ型骨折保守治疗外,常遗留面部畸形及不同程度的张口受限,及时正确的手术复位固定治疗,可取得功能恢复和面部美观的双赢效果。

    [参考文献]

    [1]张清彬,东耀峻,李祖兵,等.210例颧骨复合体骨折的临床回顾性研究[J] ......

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