保留乳房外形的乳腺手术的临床应用研究(2)
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参见附件。
1.2 手术方式的选择：在16例行改良保乳治疗的患者中，乳腺肿块位于外上象限行背阔肌改良保乳术患者6例，内上象限行背阔肌改良保乳术患者5例，位于外下象限行改良保乳术患者1例。肿块位于外上象限行腹直肌改良保乳术的患者1例，位于内上象限行腹直肌改良保乳术的患者3例。利用腹直肌和背阔肌皮瓣修复乳癌术后胸壁巨大缺损1例。Paget病利用腹直肌和背阔肌皮瓣行乳房再造术1例。乳癌术后行游离腹直肌皮瓣乳房再造术1例。保留皮肤乳头乳晕全切术后背阔肌乳房再造术1例。乳房全切后乳房即刻再造术1例。不论乳腺肿块是位于内象限还是外象限，都可以行背阔肌或者腹直肌改良保乳术病取得较好的美学效果。这说明其实在根据肿块位置选择手术方式时，对于肿块的位置的限定性并不大。
本次研究的患者，均为乳癌或者乳癌术后患者，诊断上都有乳腺彩超，乳腺钼靶和穿刺三项检查中的至少任意两项确诊。同时所有患者都加做术中快速冰冻切片。
1.3 手术方法
1.3.1乳房肿瘤的切除：按照术前设计的切口切除乳房肿瘤至胸大肌筋膜，切缘距离肿瘤约2～3cm，切下的肿瘤组织标记约10个切缘点和4个基底点做快速冰冻切片，证实切缘无瘤。若有肿瘤组织残留，则扩大切除范围，直至切缘无癌残留。
1.3.2 腋窝淋巴结的处理：按照术前设计的切口，常规清理腋窝淋巴结。清扫过程中，注意不损伤肩胛下血管以及胸背神经。
1.3.3背阔肌皮瓣乳房改良保乳术或者乳房再造术：患者取患侧朝上的侧卧位，患侧上肢可固定于头架上。乳房手术后按照手术切口设计切开至背阔肌筋膜。沿背阔肌前缘在肌下层与胸壁之间进行钝性分离，翻开背阔肌在肌肉前缘后3～5cm处即可见到胸背动静脉及其分支，由前向后，自下而上剥离肌皮瓣。用多普勒超声探头，检测胸背血管的走行，也可以通过指压试验，针刺试验判断血供。当看到胸背动脉进入肌肉即可，切断旋肩胛动脉，如胸外侧动脉也起自肩胛下动脉，也应予以结扎，此时背阔肌皮瓣已被掀起，依据需要切取大小不等皮瓣大小。将背阔肌皮瓣从腋部的皮下隧道移至乳房缺损处，暂时固定。供区放置负压引流，直接拉拢缝合。患者改成平卧位，根据对侧乳房的位置大小，对患侧的乳房进行塑形，放置引流条，用丝线缝合有张力部位，用可吸收线缝合其他部位。对于乳房较大者，在背阔肌皮瓣和胸大肌构成的囊腔内，放置合适的假体。
1.3.4 腹直肌皮瓣乳房改良保乳术或者乳房再造术：患者取平卧位。根据术前切口设计线切开TRAM瓣的上缘至腹直肌前鞘,脐部做圆形切开保留于腹直肌前鞘。于腹直肌前鞘表面向头侧分离,越过肋弓边缘,做一皮下隧道与胸部创面相通。切开腹部皮瓣的下缘至腹直肌前鞘,切开腹直肌前鞘找到一侧腹直肌及腹壁下动、静脉。通过多普勒超声探头探查腹壁下动静脉，或者采取针刺试验判断血供。结扎切断腹壁下动静脉,同样方法切断另一侧腹直肌及腹壁下动、静脉,分离腹白线粘连处。将准备好的双侧腹直肌表面的前鞘纵行切开,以备将双侧腹直肌从前鞘分离出来,通过胸腹部皮下隧道转移至乳房缺损部位。腹直肌肌蒂部顺时针方向旋转,不要翻折,以避免血流不畅造成皮瓣坏死。脐部切口两侧各放置一根引流管，疝气补片缝合于腹直肌前鞘缺损处，按层次缝合腹部切口，脐部选择可吸收线缝合。腹直肌皮瓣置于乳房缺损处，按照对侧乳房大小进行塑形，放置引流条，用丝线缝合有张力部位，用可吸收线缝合其他部位。
1.4 评价标准及方法：观察指标包括手术时间、术后并发症及美学效果。对术后乳房的外观进行评价应以健侧作为标准,从形态、大小、位置及患者的满意度几方面评价,分为良、中、差三级。良：重建乳房及乳头乳晕的大小与健侧基本相同,位置对称,患者非常满意。中:重建乳房的大小、位置与健侧相差不多,着装后没有肉眼差别,患者比较满意。差:重建乳房与健侧明显不对称,乳头乳晕大小、位置与健侧不对称,着装后双乳差别明显,患者不满意。
1.5 术后病理检查：所有切除肿块术后均做病理切片检查。
2 结果
2.1 手术效果：背阔肌皮瓣，腹直肌皮瓣，假体，以及联合使用的保留乳房外形的乳腺手术21例。背阔肌皮瓣改良保乳术12例，平均时间289min；腹直肌皮瓣改良保乳术4例，平均时间393min。利用腹直肌和背阔肌皮瓣修复乳癌术后胸壁巨大缺损1例。Paget病利用腹直肌和背阔肌皮瓣行乳房再造术1例。乳癌术后行游离腹直肌皮瓣乳房再造术1例。保留皮肤乳头乳晕全切术后背阔肌乳房再造术1例。乳房全切后乳房即刻再造术1例。手术时间的统计结果说明，此种手术相比较于传统的保乳和根治手术时间稍长。引流管一般于术后2～5天拔除。1例腹直肌皮瓣乳房再造术后远端蒂呈斑片状暗红色，换药后清创术切除。2例腹直肌皮瓣改良保乳术发生脐部坏死，换药后清创切除，碘纺砂条换药后愈合。1例背阔肌皮瓣改良保乳术术后出现背部切口下方积液，穿刺抽出血性液体15ml,加压包扎后愈合良好，皮瓣存活良好。1例游离腹直肌皮瓣乳房再造术皮瓣坏死切除。1例背阔肌皮瓣加假体置入乳房再造术皮瓣坏死，手术切除皮瓣，取出假体。其余病例皮瓣存活好，术后未见明显并发症，患者对皮瓣评价均为良。目前为止所有患者化疗时间并未明显推后，而且未出现肿瘤复发。
2.2术后病理：乳癌术后瘢痕组织1例，乳腺浸润性导管癌15例，乳腺paget病1例，乳癌术后脂肪组织坏死1例，乳腺纤维腺瘤伴恶性增生1例，乳腺腺病1例，1例为乳癌术后。其中，乳腺癌病例中原位癌1例，高级别原位癌伴微浸润1例，WHOI级2例， II级6例，III级3例，1例未报分级。说明乳腺原位癌到WHO分级III级的乳腺癌病例，都可以行改良保乳术或者乳房再造术，术后并发症少，美学效果好，不延迟手术后放化疗的时间。目前，我们认为，只要没有远处转移，以及腋窝淋巴结融合的乳腺癌病例，都可以考虑行改良保乳术治疗。
2.3 典型病例
2.3.1 病例1：某女，37岁，因入院时查体：左乳外上象限可扪及约2.5cm×2.5cm的包块，质韧偏硬，边界不清,活动度可，压痛(-)，腋窝未扪及肿大淋巴结。入院检查B超、钼靶、穿刺提示乳腺癌。完善相关检查，在全麻下行左乳背阔肌改良保乳术，术中冰冻切片证实肿块为乳腺浸润性导管癌，切缘阴性。术后行放化疗及内分泌治疗。该患者乳头乳晕可根据患者要求进行Ⅱ期再造(图1)。
2.3.2 病例2：某女，45岁，因“发现右乳包块一年余”入院。入院时查体：右乳外上象限可及大小约3cm×3cm的质硬包块，边界不清楚，形状不规则，活动度可，压痛(-)，右腋窝未及肿大淋巴结。入院检查B超、钼靶、穿刺提示乳腺癌。完善相关检查，在全麻下行右乳背阔肌改良保乳术，术中冰冻切片证实肿块为乳腺浸润性导管癌，切缘阴性。术后行放化疗及内分泌治疗(图2)。
3 讨论
3.1 改良保乳术和乳房再造术后的安全性
3.1.1 改良保乳术的安全性：为了评价保乳治疗的合理性,欧洲癌症研究治疗协会对 10 801 例早期乳腺癌病人行随机保乳治疗与改良根治手术分析, 随访 13.4 年, 两组生存率、远处转移率和局部复发率没有区别[7]。现今我们实行的改良保乳术满足传统保乳术的肿瘤学切除要求 ......
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