腔内注射治疗婴幼儿颌面部巨大混合性脉管畸形疗效观察(2)
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3 疗效判定标准和结果
3.1 疗效判断标准：治愈：经过约3～4个疗程后，静脉畸形肿块逐渐萎缩，局部包块缩小、变平，彩色超声检查血流由极为丰富到逐渐稀疏，局部温度由较高到正常，皮色正常，淋巴管畸形囊腔基本消失。原来伸出口腔的畸形舌头逐渐缩小变薄，回复到口腔，颌面部畸形外观逐渐恢复正常；好转：淋巴管畸形及静脉畸形包块缩小超过一半，血管畸形局部皮肤温度显著降低，静脉畸形彩色超声显示血流明显变稀疏；无效：经过注射治疗，病变包块无变化，静脉畸形血流无变化，皮肤无变化。
3.2 治疗效果：经过上述综合治疗3～5个疗程，观察患者恢复情况。随访5个月～5年，治愈16例，占 73%，好转6例，占27%。典型病例照片见图1～2。
4 讨论
4.1 脉管畸形为婴幼儿常见疾病，是一种良性皮肤瘤，可发生在全身除头发和牙齿以外的各个组织器官。颌面部是常见发病部位，可影响患儿外观及部分功能，治疗手段有手术、激光、同位素等，但都受到瘤体大小和部位的限制。巨大静脉畸形可引起一系列综合征，严重威胁患儿生长发育。淋巴管畸形是组织发育畸形所致的一种先天性良性肿瘤，具有畸形和肿瘤的双重特性，其实质是淋巴管内皮过度增殖。发病率仅次于血管瘤，好发于头颈部及腋窝处[1]，该部位以囊性多见。部分患儿在口腔及颌面部同时存在血管畸形及淋巴管畸形，治疗需同时兼顾两种病变。由于病变部位的特殊性，可以造成面容畸变，发音异常，气管受压，呼吸困难等临床表现。而该区域由于神经和血管丰富而复杂，加上临近气管，常难以进行手术治疗，术后并发症发生率更高达12%～33%[2]，手术切除后的复发率较高，文献报道可达17%以上[3]。而且易引起面部外观瘢痕畸形，因此，特殊部位的巨大淋巴、血管瘤采用非手术疗法就成了一种重要的选择。
4.2 国内外文献曾报道了多种治疗淋巴管畸形的非手术疗法，如注射博来霉素、尿素、无水酒精等[4]。上述疗法或因疗效不确切，或因全身或局部反应太大，已逐步被放弃。Ogita等[5]于1987年首次临床应用A群链球菌制剂作为硬化剂治疗淋巴管畸形，并对其治疗机理及安全性进行了初步研究。A群链球菌为抗肿瘤免疫治疗药物，有研究证实，A群链球菌具有直接杀伤肿瘤细胞，激活宿主细胞免疫功能并可提高T细胞和NK细胞活性，调节T细胞亚群，使CD3、CD4及CD4/CD8上升等作用[6]。其治疗作用主要依靠A群链球菌的局部炎症作用，使血管畸形及淋巴管畸形内皮细胞受到破坏产生免疫反应性无菌性炎症，导致内皮变形、纤维化而达到治疗目的[7]。平阳霉素是抗肿瘤抗生素，是一种通过抑制DNA合成而影响细胞代谢功能的细胞周期非特异性药物。它可以抑制血管内皮细胞增生，并可造成血管腔内混合性血栓而使血管瘤消退[8]。另外，平阳霉素在瘤组织中易聚集，高浓度药物可以使血管畸形及淋巴管畸形内皮细胞萎缩、坏死，可使组织纤维化，这也是其治疗血管畸形的机理之一。
4.3 A群链球菌制剂注射后，也可产生一定的副作用及并发症，应引起注意。因该制剂为青霉素类制剂，注射前，应先进行青霉素皮试，阴性后再进行治疗；注射后，病变局部可出现明显的肿胀，如果在颈前区，气管附近，应警惕气管受压而影响气道畅通。故而在该危险区域注射后应在床头备气管切开包，以应对不测。多数患儿注射后都可能出现发热现象，如果体温在38.3℃以下，一般不必进行退热处理，只需多饮水出汗后即可降至正常。少数患儿体温可高达39℃甚至以上，这就需要积极处理，特别是婴儿，要谨防高热抽搐。少量平阳霉素注射后一般不良反应较少，主要为局部色素沉着，少数出现食欲下降、腹泻等。当用药总量超过300mg后，也有引起肺纤维化的危险[9]。这是最严重的并发症，但因婴幼儿用量少，间隔10天才用1次，总用药量低于50mg时多数已基本完成治疗过程，所以发生严重并发症的可能性很小。而且，我们建议3个月以下婴儿避免使用，以确保安全。另外，用药时，加入地塞米松，既同时有治疗作用，也可防止过敏反应等并发症的发生。虽然药典并未规定用药前需要试验，但现实中出现过面部血管瘤平阳霉素注射后休克的实例，因而，我们建议第一次注射前，应进行平阳霉素皮试。注射后应观察30min，以及时发现并处理不良反应。
4.4 无论A群链球菌制剂局部注射还是平阳霉素局部注射治疗颌面部淋巴管畸形及静脉畸形，都是一种不同于一般的特殊治疗，有可能出现前述的一系列并发症状，也可能效果不尽理想。在治疗前都应向家属详细告知风险，家属签字同意后再行注射。注射后应讲明注意事项，以便注射后及时发现不良反应，及时予以处理，做到安全治疗。注射前应先进行B超或MRI检查，明确病变大小形态及深度，做到注射部位准确无误，以达到最佳治疗效果。治疗前还应行胸部X线摄片，进行血常规及肝肾功化验，以便评估患儿身体状况是否适合进行注射治疗。面部表浅病变治疗时，注意注射要有一定深度且要严格控制局部注射量，因为注射位置太浅或用量过多时，因药物在局部的剧烈反应，可导致皮肤溃烂，经久难愈，影响美观。
4.5 治疗实践中我们注意到，A群链球菌制剂治疗囊状淋巴管畸形效果明显，而治疗血管畸形的疗效较平阳霉素差。平阳霉素对于真性血管瘤及血管畸形均疗效显著。因此，在治疗颌面部巨大混合性脉管畸形过程中，对淋巴管畸形部分，我们更注重A群链球菌制剂的局部使用量，而对于血管畸形部位则注意平阳霉素的多点注射。这对肿瘤治疗明确而迅速地产生效果起到重要的作用。因为注射后注射部位多有肿胀及疼痛，应注意下次注射时避开在同一部位再次进针，以减轻患儿不适。
[参考文献]
[1]Konez O,Vyas PK,Goyal M.Disseminated lyphangiomaatois presenting with massive chyothorax [J]. Pedite Radiol,2000,30(1):35-37.
[2]Ogita S,Tsuto T,Nakamura K,et al.OK-432 therapy for lymphangioma in children :why and how[J]？J Peditr Surg，1996,31(4):477-480.
[3]Douglas MS,John M,Jason DM,et al.Altered pigment Epithelium -derived factor levels in clinical recurrence[J].J Arch Otolaryngol Head neck surg,2005,131(11):990-995.
[4]Dubis J.Lymphangiomas inchildren: percutaneous sclerotherapy with an alchoholic solution of zein [J].Radiology,1997,204:651-654.
[5]Ogita S,Tsuto T,Nakamura K,et al ......
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