强脉冲光配合中成药治疗黄褐斑的疗效观察
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黄褐斑是面部常见的难治性色素增加性皮肤病，以女性多见，有碍于容貌，严重影响患者的生活质量。其治疗方法很多，如皮肤磨削术、脱色剂、激光等，虽然取得了一定的疗效，但有治疗后色素沉着、或遗留瘢痕，或复发率高等不良反应发生。2006年1月～2010年1月，笔者科室采用强脉冲光配合中成药治疗黄褐斑患者，取得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：97例黄褐斑患者均来自我院皮肤科门诊，符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》(2003年修订稿)诊断标准[1]。将患者随机分为两组：治疗组49例，男1例，女48例，年龄25～48岁，平均(30.09+10.60)岁，病程0.6～4.0年,平均(3.20+3.81)年。中医辨证分型：肝肾亏损型13例，脾胃虚弱型13例，气滞血瘀型12例，湿热内盛型11例；对照组48例，男1例，女47例，年龄26～49岁，平均(30.10+9.80)岁，病程0.5～5.0年，平均(3.28+4.09)年。中医辨证分型：肝肾亏损型13例，脾肾虚型12例，气滞血瘀型12例，湿热内盛型11例。两组年龄、病程、分型等比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 设备：采用冷光柔肤机(北京泰富众城科技有限公司)，治疗波长为530、560、585、640～1200nm四种，脉宽3～30ms，输出能量8～40J/cm2，光斑面积为320mm2,治疗头为外冷光水晶光导，重复频率为0.2Hz。
1.3 根据中医辨证施治原则[2]：①肝肾亏损型：黄褐斑呈深褐色或黑褐色斑片，轮廓易辨，对称分布于眼周、颜面；②脾胃虚弱型：黄褐斑呈灰黑色斑片，轮廓模糊，对称分布于鼻翼、前额、口周；③气滞血瘀型：黄褐斑呈浅褐色，轮廓易辨，对称分布于眼周、颜面；④湿热内盛型：黄褐斑呈栗皮色斑片，轮廓较清，自边缘向中央逐渐加深，对称分布于鼻翼、前额、口周。
1.4 入选标准：①无严重肝、肾功能疾病；②1个月内未使用过脱色剂和光敏性药物；③非妊娠、哺乳期妇女及瘢痕体质者；④中医辨证符合肝肾亏损型、脾胃虚弱型、气滞血瘀型、湿热内盛型。
2 方法
2.1治疗方法：治疗组：患者清洁面部后，在治疗部位均匀涂抹约厚1～2mm的冷凝胶。应用水晶光导对患者皮损逐一光斑照射，首次治疗以较低能量在耳屏前做光斑测试，治疗中根据皮肤反应逐渐提高能量调试至合理的治疗参数，根据皮损情况可照射1～3次。选用560～1200nm波长的光导，脉宽及能量根据病变部位、个人肤色、皮肤反应等而调节，一般8～35J/cm2，每个光斑间稍重叠，以强脉冲光照射后皮肤微红，无水疱出现，色素部位颜色稍加深为适宜，每3周治疗1次，5次为1个疗程。同时口服中成药，肝肾亏损者口服六味地黄丸(贵州寿仙药业有限公司)，6g/次，2次/天；脾胃虚弱者口服人参健脾片(河北兆康制药有限公司)，4片/次，2次/天；气滞血瘀者口服逍遥丸(广西梧州三鹤药业有限公司)，6g/次，2次/天；湿热内盛者口服二妙丸(山东方健制药有限公司)，6g/次，2次/天。对照组仅采用强脉冲光治疗，方法同治疗组，术后嘱注意防晒。
2.2 疗效判断标准[1]：观察皮损情况，治疗前测定记录皮损面积及颜色，5次治疗结束时观察疗效，记录并评价。基本治愈：色斑面积消退≥90%，颜色基本消失，治疗后下降指数≥0.8；显效：色斑面积消退≥60%，颜色明显变淡，治疗后下降指数≥0.5；好转：色斑面积消退≥30%，颜色变淡，治疗后下降指数≥0.3；无效：色斑面积消退<30%，颜色变化不明显，治疗后下降指数≤0。有效率=(基本治愈例数+显效例数)/总例数×100%，下降指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分，总积分=色素面积评分+颜色评分。面积评分：0分为无皮损；1分为皮损分布于面双侧，面积<2cm2；2分为皮损分布于面双侧，2cm2<面积<4cm2；3分为皮损泛发于面部，面积>4cm2。颜色评分：无颜色为0分，淡褐色为1分，褐色为2分，深褐色为3分。
2.3 统计学方法：采用SPSS11.0软件处理，进行χ2检验及方差分析，P<0.05为差异有显著性意义。
3 结果
3.1 疗效：两组临床疗效见表1，两组有效率分别为71.43%、60.42%，两组比较治疗组优于对照组(χ2=5.023，P<0.05)。治疗组中四种中医类型的疗效比较见表2，统计学比较无显著性差异(χ2=0.366，P>0.05)。
3.2 不良反应及随访情况：治疗组有3例出现暂时性色素沉着，口服中成药未见不良反应；对照组有6例出现暂时性色素沉着，两组均未发生灼伤、红肿、水疱及瘢痕。两组治疗结束后均随访24周，治疗组有2例复发，复发率4.08%；对照组6例复发，复发率12.50%。
4 讨论
黄褐斑病因多种，通常认为与遗传、内分泌失调、紫外线照射、精神因素、妊娠、使用化妆品及服用避孕药等因素有关[3]。强脉冲光的作用原理是选择性光热解作用，特定的靶组织因所含色素不同而对不同波长光的吸收率不同，即对特定光谱的选择性吸收。黑素吸收250～1200nm波长的区间光，随波长增加，吸收减少，强脉冲光波长为515～1200nm，可以被黑素选择性吸收，靶细胞受热被破坏，黑素经皮肤渗出或被吞噬细胞吞噬后排出体外，祛除色素斑[4]。同时，强脉冲光的热效应能刺激成纤维细胞转化为纤维细胞，促进成纤维细胞分泌I型胶原；热能能够缩短Ⅰ型胶原，减少皮肤皱纹，达到嫩肤与紧肤作用。采用强脉冲光的连续可调脉冲方式治疗，每次激发可选择1～3个脉冲，脉冲时间短于靶组织的热弛豫时间，使不同波长产生的热能仅选择性作用于相应靶细胞，不会引起邻近组织的损伤。脉冲方式释放能量可使靶组织持续升温，让表皮充分散热，以保证安全。因此强脉冲光治疗黄褐斑的优势是安全、有效，非剥脱、无痛苦，不影响患者的正常生活。在治疗中，两组均有一过性色素沉着的现象，治疗结束后3～6个月色素消退，无其他并发症发生。
祖国医学称黄褐斑为“肝斑”、“面黑”[5]，是由于情志不遂或劳伤脾土或肾精受损，肝、肾、脾等脏器功能失调，气滞血瘀不能荣于面为主，气滞血瘀与脏器功能失调互为因果，相互作用。本组资料通过中医学辨证分为四型，各型除了面部色斑表现外，还有不同的主证。肝肾亏损者阳气偏虚，水亏火旺，虚热内蕴，郁结不散，患者腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣眼涩，妇人月经不调，舌淡红少苔，脉细沉。这型患者予以口服六味地黄丸，补血填精，调补冲任，养颜祛斑；脾胃虚弱者脾阳虚衰，阴寒内盛，聚湿为痰，患者气短纳差、四肢乏力，舌淡苔腻，脉缓无力。予以口服人参健脾片，健脾和胃、利湿；气滞血瘀者气机紊乱，气血不畅，患者胸闷、乳房胀痛，妇人月经不调，经前色斑加深，舌有瘀斑，脉眩涩。予以口服逍遥丸，疏肝理气，活血调经；湿热内盛者湿热内盛，脾虚肝郁，患者胸痞闷，口苦，腹胀便溏，带下，舌苔黄厚腻，脉象滑。予以口服二妙丸，清热利湿，芳香化浊。
在本组治疗中，治疗组的有效率(71.43%)优于对照组(47.93%)，治疗组的复发率(4 ......
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