CO2激光联合ALA-光动力疗法治疗面部鳞癌一例
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鳞状细胞癌(简称鳞癌)系起源于表皮或附属器角质形成细胞的恶性肿瘤。皮肤鳞癌一般恶性程度低，治疗上多采用手术切除，但年老体弱、手术不易彻底清除或对美容要求较高的患者，笔者采用CO2激光后联合ALA-光动力疗法治疗，现将1例面部鳞癌联合治疗成功的案例报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：某女，81岁，因“发现左面颊新生物5个月”于2010年11月来我所就诊。患者5个月前发现左侧面颊出现一蚕豆大小的新生物，有轻度瘙痒，浅表糜烂、渗出、结痂，并逐渐增大。既往患者有糖尿病、高血压及冠心病史。体格检查：患者体质一般，走路迟缓，需家属搀扶。皮肤科检查：左面颊可见一约4.5cm×4.5cm×3cm菜花状新生物，表面覆盖黑褐色薄痂，接去痂皮，可见粉红色菜花状增生物，表面少许脓性分泌物，触之易出血。左侧耳前、耳后及左颌下淋巴结无肿大，未发现远处转移。皮损组织病理检查：表皮弥漫性角化不全，乳头瘤样增生，棘层明显肥厚，可见簇集成团的角质细胞团，胞核较大、深染，有多核、巨核细胞，胞浆染色嗜酸性，真皮浅部毛细血管扩张及血管周围可见淋巴细胞单核细胞浸润(如图1)。诊断：鳞状细胞癌。
1.2治疗方法：瘤体基底部5%利多卡因浸润麻醉，用CO2激光治疗仪将瘤体逐层气化清除，治疗采用连续光，输出功率1W，治疗中出现少许出血，轻度疼痛，激光治疗结束后，清理表面渗血及痂，然后用生理盐水配成20%浓度的ALA溶液(上海复旦张江公司，批号为A-7793)，湿敷于肿瘤上，覆盖面积超出皮损边缘0.5～1.0cm，3～4层纱布覆盖，外层用黑色塑料薄膜封包，胶布固定，持续湿敷4～6h。光动力治疗仪的激光为特定波长635nm的非致热性激光，照光前先用生理盐水将湿敷于肿瘤上的药物清洗干净，根据皮损大小选择光斑大小5.5cm，照射时间为40～60min，照射功率100W。治疗结束后，外涂抗生素软膏，保持伤口干燥，外出时避免日光直接照射皮损。2周后，伤口处痂皮脱落，进行第2次治疗，共进行4次治疗，治疗后肿瘤基本消失，局部皮肤恢复良好，遗留浅表瘢痕及轻度色素沉着，随访6个月至今未见复发(如图2～4)。
2 讨论
鳞状细胞癌主要发生于老年人，好发于头皮、面、颈、和手背等暴露部位，发病原因复杂。根据国际TNM(tumor,lymphnode metastasis)分类，鳞癌临床分类中，T1～T4处于N0M0者很少引起死亡，处于N1M1则预后不良；按Brorders进行病理分类，共分为4级，皮肤鳞癌大多数为分化较高的Ⅰ或Ⅱ级，分化较低的Ⅲ或Ⅳ级少见。治疗上，根据原发癌的部位、体积、浸润的范围、病理类型、有无淋巴结转移，患者的年龄与全身情况，采取手术、放射治疗以及药物治疗。对临床分类T1～T4处于N0M0，Ⅰ或Ⅱ级分化良好者一般首选手术切除，其优点是能较彻底的一次性切除。缺点是对发生在暴露部位的癌肿切除后，瘢痕常会影响美观和功能。对年老体弱、有手术禁忌症，头面部的肿瘤，特别是分化Ⅲ或Ⅳ级，有淋巴结或远处转移的患者，适宜放射治疗[1]。发生于面部肿瘤的患者对治疗的要求，既要保全生命、延长寿命，尽可能根治恶性肿瘤，也要对病灶局部进行整形美容修复，使治疗后的外观尽可能地恢复正常，同时还必需考虑到患者对手术的承受能力。
本例鳞癌患者81岁，体质较弱，有糖尿病、高血压病史，临床分类为T2N0M0，病理分级为Ⅱ级，不需要进行放射治疗，但是鳞癌发生于面部，该患者对手术非常恐惧，对手术后面容的损害比较担忧，选择用CO2激光治疗后配合ALA-光动力疗法治疗，CO2激光操作方便，能够很好掌握治疗深度，出血少，根部气化干净，将瘤体变小后，便于ALA-PDT疗法穿透到瘤体底部，经治疗后伤口愈合好，治疗时间短，痛苦小。α-氨基酮戊酸(α-aminolevulinicaid,ALA)是一种体内血红蛋白合成过程的前身物[2]。正常情况下，ALA在细胞内的量很小，本身不产生光敏性，当外源性ALA进入体内后，可被恶性肿瘤细胞或生长速度快的细胞选择性吸收，并在细胞内转化为原卟啉IX(PpIX)等卟啉类物质。而细胞内的PpIX则是一种很强的光敏剂，经过特定波长的红光照射后即发生光动力反应，产生活性氧如单态氧(1P>O2)等杀死肿瘤细胞，对邻近正常组织细胞不受任何影响。而且ALA-PDT疗法覆盖的范围广，能有效地清除残余的肿瘤细胞，防止肿瘤的复发和扩散，可以起到彻底清除肿瘤的目的[3]。该老年患者对CO2激光联合ALA-PDT治疗中的痛苦较能耐受，对治疗后尤其是保留了面部的美观非常满意。
因此CO2激光联合ALA-PDT治疗明显优于手术、放化疗等疗法。该联合治疗适宜的鳞癌小结如下：临床分类T1～T2处于N0M0(即肿瘤最大直径5cm以下，浸润至真皮浅层)，病理分化较高的Ⅰ或Ⅱ级，肿瘤发生在暴露部位或影响美容或功能的部位，年迈、体衰有手术禁忌症的患者，以及其他不宜采用手术、放化疗等治疗的患者等。对于这些患者而言CO2激光联合ALA-PDT是一种最佳的治疗方法，既达到了肿瘤根治的目的，也保留了面部的完整性，保证了患者的生活质量及对美容的要求[4]，值得临床推广。
[参考文献]
[1]赵 辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：1528-1529.
[2]秀 丽.5-氨基酮戊酸光动力疗法在皮肤科的应用[J] ......
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