皮肤鳞癌患者的围手术期护理
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鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)简称鳞癌，是源于表皮或附属器角质形成细胞的恶性肿瘤，具有侵袭性，其发生率位居表皮恶性肿瘤第二位。该病多发生于老年人，男性多于女性，好发于头皮、面、颈和手背等暴露部位[1]。2010年8月～2011年7月我科共收治经病理确诊的鳞癌患者34例，行手术扩大切除及局部皮瓣转移或全厚游离皮片移植修复术，经过精心护理，皮瓣及移植皮片均成活，效果满意，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组34例鳞癌患者，其中男性20例，女性14例；年龄45～88岁，平均63.4岁；其中头面部16例，四肢11例，躯干部4例，全身多发3例；面积约为1.0cm×0.8cm～11cm×8cm。创面均有渗出液及恶臭，伴有疼痛。其中日光性角化、银屑病、湿疹等致癌变27例，烫伤瘢痕及各种外伤创面长时间溃疡致癌变7例。
1.2手术方法：在基础麻醉+局麻或腰麻硬膜外联合麻醉下行鳞癌扩大切除，沿肿瘤边缘向外扩大1～2cm，亚甲蓝标记划线后进行扩大切除，彻底止血后给予庆大霉素+生理盐水冲洗残余积血、积液以及细胞组织等，根据皮损范围选择皮瓣修复(9例)或全厚游离皮片移植(25例)，术后加压包扎。
2 结果
通过术前宣教，34例患者均不同程度的改善了恐惧心理；术后有4例出现部分皮片坏死，行换药处理后，创面全部愈合良好；其余患者皮片均成活，所有患者满意出院。
3 护理
3.1术前准备
3.1.1心理护理：本组34例患者中有12例患者对疾病认识不足，患者大多来自农村(或老年患者)，不能迅速或准确的理解语言信息，认为皮肤疾病只需简单切除缝合即可，针对此类患者，护理人员放慢语速重复表达，必要时使用表情、动作等非语言交流形式[2]详细介绍手术特点。20例患者有不同程度的恐惧心理，表现为食欲下降、焦虑、担心手术是否成功，失去生活乐趣以及信心等，针对此心理状态，护理人员应积极主动与患者沟通，突出介绍疗效显著的成功病例，增强患者战胜疾病的信心，提高心理抗病能力，尽管如此，还有1例女患者仍有恐惧心理，护理人员在加强对其心理护理的基础上，动员同类疾病病友共同安慰患者；术前一日安排主刀医师、麻醉师、手术护士到患者病房共同对其进行心理疏导。另外2例患者(1例45岁、1例52岁)对术后形象外观有顾虑，护理人员着重向患者介绍皮瓣或植皮的具体方法，告知患者进行皮瓣修复不会改变皮肤颜色，与周围皮肤无明显差异，基本不影响美观，如果对瘢痕有美容要求，术后半年可以针对瘢痕进行进一步改善，还拿一些曾经手术的图片向患者宣传成功病例。所有例患者经过心理干预后，均克服了心理障碍，如期手术(见表1)。
3.1.2皮肤准备：准备范围包括手术切口周围10cm，术前一周，皮损部位有溃烂者，采用1:8000高锰酸钾溶液擦洗或湿敷创面，手、足、外阴等部位可以直接采用浸泡方式，再用无菌生理盐水纱布覆盖保护创面，每日2次；头部手术术前3天用0.5%碘伏洗头；眼部手术前2天滴抗生素(氯霉素等)眼药水；鼻部手术术前2天可用抗生素滴鼻液滴鼻，术前一天剪除鼻毛[3]。另外术前一天根据手术部位进行常规备皮、洗澡、修剪指甲、男性患者剃胡须。
3.1.3适应性训练：四肢和躯干部位手术者，术前指导患者进行术后肢体制动后的体位、功能位变化的训练；背部手术者，术前进行俯卧训练，提高术后体位耐受力；对术后不能下床患者，指导其如何在床上正确使用坐便器。
3.1.4其他：有吸烟史的14例患者，护理人员对其着重进行健康宣教，告知香烟中含尼古丁可致血管收缩，影响皮瓣或皮片的成活；同时告诫患者家属及来访者，禁止在病房内吸烟，14例患者至出院均未吸烟；另有1例患者为背部大面积烧伤瘢痕破溃致恶变，疼痛明显，入院期间睡眠欠佳，护理人员指导患者在睡前可听一些轻音乐，枕头高度适中，术前一晚给予舒乐安定片剂2mg口服，助其入睡。
3.2术中护理：①巡回护士：手术间内配备音乐播放设备，播放舒缓的音乐使患者放松心情；根据患者不同手术部位安置不同手术体位，并用软垫保护隆突处，以防压疮；术中严密观察患者的生命体征变化以及出血状况，并保持呼吸道通畅；②洗手护士：严格执行无菌操作技术，遵循肿瘤区和供皮区器械分开，以免发生种植转移。
3.3术后护理
3.3.1常规护理：术后严密观察生命体征变化，进行常规心电监护，必要时给予持续低流量吸氧；室内温度保持在25℃～28℃，湿度保持在50%～60%，给予局部保暖。
3.3.2体位：16例行颜面部手术者术后24h可将床头抬高20°～30°，以减少面部的肿胀，并告知其少说话，避免做咀嚼的动作，以防吻合口裂开，影响手术的效果；其中5例患者伤口在眼周附近，术后伤口包扎后造成视物受限，护理人员加强巡视，及时帮助患者完成生活所需。四肢患者可将供肢抬高15°～30°，减轻局部肿胀；躯干部位者，告知其植皮区不能受压，应保证局部良好的血液循环，利于皮片成活。对3例多发性鳞癌的患者，尽量为患者选择合适的体位，不要直接压迫手术伤口，必要时在受压部位垫软垫，定时协助其翻身。
3.3.3伤口的观察和护理：皮瓣或游离皮片的成活是手术成功的关键。血液循环危象是皮瓣成形术后常见且危险的并发症，多出现在72h内[4]。除常规使用抗生素预防感染外，还要保持伤口清洁干燥，如伤口出现出血或渗液，应及时更换敷料；密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹、质地等，如果皮瓣颜色转为青紫色或苍白色，均提示皮瓣的循环受到障碍，应及时通知医师，采取相应的处理。皮片的护理：主要观察伤口加压包扎后周围皮肤有无渗血、渗液、异味等情况，告诉患者不要用手触摸创面，减少皮片的移动，以利于皮片存活。本组患者有4例在拆线时发现皮片出现水泡、血肿、表皮糜烂坏死，其中3例给予及时隔日换药处理，在泡面最低点消毒后用一次性无菌注射器抽干泡液，表面覆盖无菌纱布；针对糜烂的表皮，先用生理盐水纱布湿敷10min，再用3%双氧水清洗创面后修剪坏死组织后给予庆大霉素+生理盐水冲洗，0.1%雷夫奴尔溶液湿敷15min，最后用油纱覆盖创面，防止表皮干结、破溃，三次换药后患者皮片逐渐消肿，愈合良好。
3.3.4 饮食护理：手术部位在唇周的患者，术后给予患者流质饮食，72h后可给予半流质饮食，嘱其尽量使用吸管吸食，以免污染伤口，用餐完毕后及时协助其清洁口腔，被污染的伤口及时换药，保持伤口清洁干燥；其余颜面部手术患者，嘱其术后尽量食用软烂、易咀嚼的食物，禁食生硬的食物，避免剧烈的咀嚼以防伤口裂开、皮片移位等情况；其他部位手术患者术后给予高蛋白、高维生素、适量脂肪、易消化的饮食，保证充足热量以利于伤口恢复，禁食过烫或刺激性强的饮食，以免影响伤口愈合。
3.3.5出院指导：告知患者保持术区清洁，勿用力搔抓手术部位；指导患者出院后局部可按摩、热敷，以促进瘢痕软化改善外观；部分患者遵医嘱行放疗，防止病变复发；门诊定期复诊。
4 小结
手术扩大切除是皮肤鳞癌的首选治疗方法，切除后皮肤张力过大无法直接缝合，需利用周围皮肤游离皮瓣修复覆盖创面完成皮肤缝合；如果切除范围过大 ......
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